慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗新进展

张维综述，唐荣珍审校

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年科，四川成都610072)

慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗新进展

张维综述，唐荣珍审校

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年科，四川成都610072)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球患病率及死亡率较高的重要疾病。肺康复治疗通过肺康复计划改善患者的呼吸困难，提高运动耐力及生活质量，改善患者心理障碍及社会适应能力。本文就有关肺康复治疗进展综述如下。

慢性阻塞性肺疾病;肺康复;治疗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种主要累及气道，具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，是全球患病率及死亡率较高的重要疾病。世界银行和WHO公布，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第五位。肺康复治疗的目的并非阻止或逆转COPD中肺功能的降低，而是通过肺康复计划改善患者的呼吸困难，提高运动耐力及生活质量，改善患者心理障碍及社会适应能力。全球COPD控制策略(GOLD)中已将肺康复治疗，特别是下肢运动训练列为中重度COPD患者治疗的主要措施之一［1］。以下就肺康复治疗的主要内容进行综述。

美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)最近对肺康复所做的新定义如下:肺康复是对有症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用的有证据基础的、多学科和综合的干预，与患者的个体化治疗相结合，肺康复的目的是减轻症状，维持理想的功能状态，增加参与，通过使疾病稳定和逆转疾病的全身表现而减少医疗保健的费用［2］。全面的肺康复计划包括:运动训练(极量运动和亚极量运动)、呼吸训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心［3］。肺康复治疗的主要目标是缓解或控制呼吸疾病的急性症状以及并发症;消除疾病遗留的功能障碍和心理影响;开展积极的呼吸和运动锻炼，挖掘呼吸功能潜力;教育患者如何争取日常生活中的最大活动量，并提高其对运动和活动的耐力，增加日常生活自理能力，减少对住院的需要。肺康复医疗不仅是治疗，也是积极主动对肺疾病的预防［4］。

肺康复适合于轻重程度不等的稳定期COPD患者，由于采用个体特异性的康复强度，故较重的COPD患者也能参加，高碳酸血症者也能从中获益，但参加肺康复的最理想人群是尚能行走较长距离，但已注意到运动耐量逐年下降，或近期出现肺部症状和并发症，有较强意愿参加康复者［5］。肺康复的主要禁忌证是不稳定型心绞痛、近期出现心肌梗死、重度肺动脉高压、影响运动的骨关节病、学习认知能力障碍、精神疾病等［6］。

目前肺康复主要由以下几种方案组成:健康教育、运动训练、呼吸训练、心理和行为干预、氧疗及无创通气等。

1 健康教育

健康教育内容包括:①COPD基础知识教育，让患者了解COPD的相关知识;②加强控烟意识;③指导患者进行正确的康复锻炼;④制定合理的营养膳食，讲解营养不良的危害性和提高营养水平的重要性;⑤加强患者及其家属在氧疗及呼吸肌辅助通气方面的健康教育;⑥指导患者正确应用抗生素、支气管扩张剂及止咳祛痰药物［7］。Bosch等研究认为，院外健康教育可以提高COPD患者运动能力及健康状态，改善BODE指数与一些其他预测病死率的重要参数［8］。刘丽萍等研究认为，若对患者实施个体化、系统性的健康教育，对于改善其知、信、行水平，进而提高生活质量是可行有效的［9］。

2 运动训练

运动训练是肺康复的核心内容之一，包括极量和亚极量运动，以上下肢运动训练为主。运动训练并不能改善患者肺功能，但可以提高患者运动耐量，改善其生活质量。

2.1 运动形式2007年美国胸科医师学会/美国心肺康复协会肺康复指南［3］指出:亚极量运动可提高运动耐力，被推荐为肺康复的常规项目，循证医学等级为A级，被一致支持并推荐使用，主要采用下肢有氧运动的形式，如步行、跑步、骑自行车、游泳、平板运动、功率自行车等。上肢训练包括举重物、阻力对抗等形式，但是对重症COPD患者常不能耐受上肢特别是高于肩部水平的各种运动，因为上肢耐力训练可能由于严重呼吸困难而停止，而这种情况在下肢的锻炼中较少见。

极量运动和呼吸肌训练的循证医学等级为B级，通常指四肢肌力训练及各种呼吸锻炼(如缩唇呼吸、腹式呼吸、各种呼吸锻炼仪)，不支持在肺康复中常规使用，但2005年英国医学杂志出版社和英国胸科协会联合发表了一篇论文，也推荐力量训练为肺康复的常规项目［10］。

2.2 运动强度、时间和频率由于COPD患者多伴有心功能不全，在进行运动锻炼时更增加了心脏的负担，因此有必要控制运动锻炼的运动强度。心肺运动试验是确定COPD患者运动训练强度的标准方法［11］。在实际工作中常使用运动训练中要达到的目标心率即靶心率(THR)来掌握运动强度。适宜的运动强度为:运动时心率=60%～70%THR。在运动锻炼的开始阶段上述方法实用，但在运动的后期，可用呼吸困难的程度作为运动强度的替代指标。运动时出现的气促在停止运动后8～10 min完全恢复平静则表示强度适宜，虽然客观性稍差，但也有较好的应用价值［12］。

关于COPD患者运动的时间和频率尚无固定标准。ATS和ERS建议COPD患者的运动训练计划应持续8～12周，每周2～5次，每次至少20～30 min［13，14］。大部分的医学研究均以每周2～3次为训练频率。也有作者提出每周2次的康复计划对部分患者不能达到有效效果［15］。

3 呼吸训练

呼吸训练可以改善COPD患者的呼吸肌功能，减轻患者呼吸困难并可提高运动耐力和生活质量。呼吸训练可分为呼吸方式的训练和呼吸肌肉的锻炼两大类。其目的是:①增强呼吸肌的肌力和耐力;②优化胸腹运动形式;③减轻过度充气和提高气体交换能力［16］。

3.1 呼吸方式训练呼吸方式的训练主要是指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸等呼吸方法的学习以及患者在呼吸困难时如何运用上述方法来缓解气促，目的是教会患者呼吸时如何放松辅助呼吸肌，减少呼吸做功，改善通气和呼吸困难的感觉。刘占祥等对74例缓解期COPD患者进行6个月呼吸训练证实治疗组肺活量、用力肺活量、第1 s用力呼气容积、用力呼气峰流速、25%肺活量最大呼气流量增加，残气量、残气/肺总量%较对照组减低［17］。

3.2 呼吸肌肉锻炼呼吸肌锻炼遵循超负荷、针对性和可逆性三个原则，即在一定强度负荷下针对某一特定的肌肉或肌群通过锻炼应达到预期最佳功能状态，且需循序渐进。呼吸肌锻炼可分为吸气肌的锻炼和呼气肌的锻炼。

3.2.1 吸气肌的锻炼①阈值压力负荷锻炼:阈值压力负荷锻炼需借助特定器材进行训练，训练时患者需产生足够大的负压才能克服预先设定的负荷吸入气体。此种训练方式可提高患者呼吸肌的肌力和耐力，并且能减轻呼吸困难，对提高患者的运动耐力和生活质量都有帮助［18，19］。②阻力呼吸训练:阻力呼吸训练需要患者经过一个直径可变的小孔来呼吸。其原理是通过改变吸气口孔径来调节压力大小，即孔径越小压力越大。这种训练方法同样可以改善患者的呼吸肌肌力和耐力，减轻呼吸困难和改善运动耐力［20］。③等二氧化碳过度通气:等二氧化碳过度通气法是指借助于重复呼吸环路以保证二氧化碳恒定的锻炼方法。患者以较高的分钟通气量进行较长时间的训练，训练时患者至少要在70%～90%最大分钟通气量的水平维持呼吸20～30分钟，每周需3～5次。主要目的是改善呼吸肌耐力，其结果以测定最大持续通气量来判断。

3.2.2 呼气肌的锻炼目前对呼气肌锻炼仍存在很大争议，相关的研究也较少。Weiner等研究发现经过呼气肌锻炼，患者的呼气肌肌力和耐力有所改善，六分钟步行距离也明显增加，但呼吸困难的感觉并没有减轻。呼气肌训练较吸气肌训练相比而言，在临床应用中其有效性和安全性尚未得到肯定，有待于进一步的研究［21，22］。

4 心理和行为干预

COPD患者由于心肺等重要脏器病变的进行发展，不仅其躯体症状多而重，而且其心理健康状况也会受到相应的影响。COPD患者由于长期受疾病折磨，病情反复发作，进行性加重，常对治疗失去信心，表现为抑郁或烦躁。这可能是由于患者疾病慢性迁延，导致劳动力丧失，社会活动受限，家庭依从性增加等所致。Ninot等报道心理社会支持能减轻患者的焦虑和抑郁，改善患者的应对策略、自主性及社会参与感［23］。但目前心理和行为干预循证医学等级为C级，没有证据支持单独进行短期心理干预有效，长期干预可能有效。

5 氧疗及无创通气

吸氧一直是肺康复的常规，目的是维持氧饱和度在88%以上，研究显示这种治疗可使患者的运动能力进一步提高［24］。长期氧疗可有效纠正COPD患者的低氧血症，延缓病情进展，改善患者生活质量，提高患者的生命质量。通过鼻导管吸氧，流量1.5～2.5 L/min(通常2 L/min)，吸氧时间最好每天能保持在15小时以上，包括睡眠时间。持续吸氧比间断吸氧好，晚间吸氧浓度可适当增加。目标是使这些患者达到PaO2＞60 mmHg或SaO2＞90%。有资料显示长期氧疗者的5年生存率比没有氧疗者增加1倍，运动耐力方面也有显著的提高［25］。长期家庭氧疗可纠正脑皮质慢性缺血缺氧，显著改善老年COPD患者的认知功能［26，27］。

严重慢性呼吸疾病患者和对运动反应不理想的患者，可考虑将无创正压通气(NPPV)作为辅助治疗，通过减轻呼吸肌负荷，使患者达到较大的训练强度。鉴于NPPV是一较难应用的干预措施，因此它应该只适用于己证明能从中获得好处的患者。需要进一步研究以确定NPPV在肺康复中的作用［2］。

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The progress of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Wei，TANG Rong-zhen

R563.9;R49

B< class="emphasis_bold">【文章编号】1

1672-6170(2012)05-0222-04

2012-04-18;

2012-07-02)