超声在结构性心脏病复合畸形介入治疗中的应用

陈志刚，龙 滨，李煜华，周 健，何 俊，王海燕

(解放军452医院特诊科，四川 成都 610021)

结构性心脏病(Structural heart disease，SHD)复合畸形介入性治疗是在常见单一结构性心脏病介入治疗基础上逐步开展起来的一种操作方法较复杂，介入技术要求更高、更规范、手法更娴熟、细致的一种治疗方法。2005年4月至2010年12月我院多学科医师与特聘介入专家联合成功完成结构性心脏病复合畸形同期介入治疗手术20例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者中男13例，女8例，年龄2.5～23岁［(12±2.4)岁］，术前超声心动图、X射线片及心电图检查，临床确诊为结构性心脏病复合畸形，即先心病两种以上畸形，其中房间隔缺损(Atrial Septal Defect，ASD)伴室间隔缺损(Ventricular Septal Defect，VSD)5例，ASD伴动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus，PDA)3例，多孔ASD伴PDA2例，ASD伴肺动脉瓣狭窄(Pulmonary Stenosis，PS)3例，VSD伴PDA8例。

1.2 方法 术前超声心动图进行详细检查记录，对结构性心脏病类型，复合畸形种类，ASD、VSD缺损口部位、边缘形态、厚度、动度及各缘的长径等进行详细检测，严格掌握病变部位结构，介入治疗的适应证。一般PDA宽度≥2 mm，最窄处直径宜＜14 mm，ASD伸展径≤34 mm，缺损边缘至冠状静脉窦、房室瓣、上下腔及肺静脉的距离应≥5 mm等。VSD合并ASD患者，术中先行左心室造影，确定适合VSD封堵后进行封堵。VSD合并PDA患者，先行主动脉弓降部及左心室造影，确定适合封堵后先进行VSD封堵，再行PDA封堵术。ASD合并PDA患者，术中先行PDA封堵，然后行ASD封堵。合并PS的复合畸形，均先行经皮球囊肺动脉瓣成形术(Percutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty，PBPV)，再行其它畸形封堵术。复合畸形同期介入治疗总的原则是:不合并必须外科手术治疗的其它心脏畸形。介入封堵治疗的顺序依次为:PBPV、VSD封堵、PDA封堵，最后封堵ASD。超声心动图术后立即、3天、1个月及1年对封堵术后的患者进行动态随访，评估治疗效果。

2 结果

21例结构性心脏病复合畸形中20例均严格按照治疗原则“先难后易”，以后期操作不影响前期治疗效果为宜。术前严格掌握适应证，术中选择正常引导下顺序和方法，均取得良好的治疗效果。其中1例超声提示室间隔膜部瘤形成，瘤口较大，出口多孔，选择国产小腰大边型封堵器，一次封堵成功。1例ASD伴PDA封堵中，由于实测PDA管径2.0～2.5 mm，放弃封堵择期手术治疗。20例患者中，共封堵VSD缺损口13例，缺损口直径造影和超声估测值(8.1±2.5)mm，选择封堵器直径为(9.2±3.1) mm。合并的ASD 13例，TEE测量缺损为(14.9±6.9)mm，所用封堵器直径为(19.3±8.2)mm。并发PDA13例，造影估测动脉导管未闭最窄处直径为(6.2±2.8)mm，所选择封堵器肺动脉侧为(9.6±3.2)mm，主动脉瓣侧为(11.6±3.2)mm。PS 3例，均为ASD合并症，选用18～25mm球囊扩张3～4次，使术前肺动脉跨瓣压差(96.0±30.0)mmHg下降到术后(15.6±3.3)mmHg。16例患者经过严格术前、术中超声及X射线检测，均取得满意治疗效果。经过术后立即、3天、1月及1年随访，全部患者无残余分流，封堵器位置、形态固定良好，房室内径明显缩小，临床无明显并发症发生。

3 讨论

SHD是近几年来才提出的新的概念，Martin Leon在1999年心血管介入大会上首次正式提出“SHD”这一术语［1］。它是指任何心脏结构的异常，任何与心脏和大血管结构有关的疾病，显著特点是能进行介入治疗并和内外科手术相结合的多手段杂交治疗。目前国内以结构性心脏病复合畸形命题的介入治疗报告比较少见。本组21例复合畸形，经同期介入治疗一次性成功20例，成功率95.2%，这与手术者娴熟的技术和良好的术前超声检查、X射线影像提供可靠数据密不可分。对PDA封堵以及边缘条件较好的ASD患者，如能正确地把握适应证，基本上可替代外科手术治疗。VSD封堵术目前面临较大争议，主要原因是VSD介入治疗可能引起较严重的并发症出现［2］。但本组病例较少，无明显并发症出现。介入治疗结构性心脏病复合畸形总的原则是先做技术难度大的，后做相对容易的，如对于VSD并发其他畸形患者，首先做VSD封堵后行PDA或ASD封堵［3］。1例患儿2.5岁，VSD2.5 mm+ PDA 10 mm，对PDA进行了封堵，暂不封堵VSD，因为部分小VSD有自行闭合的可能性，待年龄稍大时再行择期治疗。对ASD合并PDA，先行PDA封堵，后行ASD封堵的策略。其中1例ASD为多发孔型+PDA，缺损分别为8、16 mm，且孔间距大于15 mm，需要同时放置2个ASD封堵器，在征求家属同意后，超声准确引导下实施封堵ASD，先封堵小孔，然后封堵大孔。以大伞边缘压小伞，并取得了成功，最后封堵PDA，此次操作较为复杂，同时穿刺左右股静脉，分别放入鞘管，ASD封堵成功后暂不释放封堵器，以待确定ASD及PDA均能成功封堵后，再进一步释放。而对于合并PS的患儿，先行PBPV，成功后在行其它心脏畸形封堵。因此结构性心脏病复合畸形的介入治疗顺序依次为:PBPV、VSD封堵、PDA封堵，最后封堵ASD。值得一提的是，近年来国外利用组织工程的方法，发明了可吸收的封堵器(BiostarⓇ)，给我们提供了一条新思路，即尽量减少封堵器的金属部分。这种封堵器或将取代传统的封堵器成为结构性心脏病复合畸形介入治疗新的发展方向。且超声心动图对新材料封堵器声像图的反应有待研究和期待。目前对现行封堵器不仅有良好的图像展示，而对封堵器展开后的伞的形态、伸展径大小及腰部直径均良好的测量和监测作用。而封堵器的释放也多在超声引导下不断调整，才能取得满意效果。

随着介入治疗经验的成熟，介人治疗成为治疗结构性心脏病安全有效的方法［4］。而超声检查具有无创、操作简便可移动、无放射性损伤和费用低廉等特点，使之成为术前检查、术中检测、术后随访不可缺少的工具，在结构性心脏病复合畸形介入治疗中发挥着不可替代的作用。

［1］Steinberg DH，Staubach S，Franke J，et al.Defining structural heart disease in the adult patient:current scope，inherent challenges and future directions［J］.European Heart Journal，2010，12(Suppl E):E2-E9.

［2］赵世华，胡大一.推进我国结构性心脏病介入治疗的规范化发展和国际化进程［J］.中华心血管病杂志，2009，37(11):961-962.

［3］中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识五、先天性心脏病复合畸形的介入治疗［J］介入放射学杂志，2011，20(5):345-351.

［4］朱鲜阳，张端珍.2005至2006年全军结构性心脏病介入治疗现状分析［J］.中华心血管病杂志，2008，36(7):608-612.