彩色多普勒超声心动图在房室间隔缺损封堵术中的应用价值

徐筱跃，刘 影，杨 丽，周学峰，胡蜀雯，薛蔚佳，王依宁

(1.乐山市职业技术学院生理教研室，四川 乐山 614000;2.四川省乐山市人民医院 a.超声科，b.心内科，四川 乐山 614000)

房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)均为常见的先天性心脏病，以往采用体外循环下开胸直视修补手术，但创伤大，并发症多，给患者带来较大的痛苦［1］。近年来，随着介入医学的不断发展，经导管封堵ASD、VSD取得了很大的进展，具有创伤小、术后恢复快、疗效确定等优点，很快在临床得到广泛应用。本文通过分析四川省乐山市人民医院在彩色多普勒超声心动图(color doppler echocardiography，CDE)指导下进行的ASD、VSD介入封堵术21例，探讨CDE在ASD、VSD介入治疗中的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年11月至2012年1月在四川省乐山市人民医院施行经导管ASD、VSD封堵术的患者共21例，男10例，女11例;年龄4～59岁，平均25.9岁。其中ASD 9例，均为中央型;VSD 12例，膜周型8例，膜部型3例(含膜部瘤型2例)，嵴内型1例。所有病例术前均经CDE证实。

1.2 方法 使用Philips iE33型及Philips HD11型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～3.75 MHz。术前和术中应用CDE经多切面扫查，确定ASD、VSD的部位、大小、类型、缺损的形态，及与周围瓣膜、腱索的关系，同时观测缺损的分流情况，并监测封堵器的释放及检出术后并发症。封堵器均为国产双盘伞。①ASD封堵术:做右侧股静脉穿刺，引导封堵器位于房间隔缺损处，打开双盘，经主动脉短轴、心尖四腔等多切面观察，确认位置良好后，释放封堵器。②VSD封堵术:穿刺右侧股动脉、股静脉，经股动脉插入导管至左心室，行左心室造影，以确定VSD的位置，并测定VSD的大小，左心室造影后，将左心室导管经VSD口进入右心室，建立动、静脉的封堵轨道。将封堵器经鞘管送至左心室，先后释放封堵器左盘及右盘，经超声心动图及左室造影确定封堵器位置理想，无残余血流，释放封堵器。

2 结果

2.1 ASD封堵 9例中央型ASD均为房水平左向右分流。6例封堵成功，超声测量缺损口4～30 mm，术后即刻超声观察，6例房缺完全闭合无残余分流，封堵器对房室瓣、腔静脉及肺静脉等均无影响。3例封堵失败，1例ASD较小，钢丝未能通过缺损送至左房;1例ASD缺损过大，无法稳固挂靠残端;另1例为房隔瘤并多孔房缺，不适合行房间隔介入封堵。

2.2 VSD封堵 12例VSD均为室水平左向右分流，其中膜周型8例，膜部型3例，嵴内型1例。10例封堵成功，超声测量缺损口3～9 mm，术后即刻超声观察，6例室间隔封堵处未见残余分流，封堵器对房室瓣、主动脉瓣及周围腱索等均无影响。封堵术后24小时，1例出现残余分流，流速＞200 cm/s，经保守治疗，1个月后复查残余分流消失;1例合并有中-重度三尖瓣返流，保守治疗3个月后返流量转至轻度;1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，安置临时心脏起搏器，2周后好转出院。2例封堵失败者均为膜部瘤型，1例因封堵伞过小，造成无法固定，停止手术;另1例因术中发现缺损离右冠瓣较近，转行外科手术治疗。

3 讨论

经心导管封堵术已有近30年的历史，疗效肯定，无需体外循环，患者痛苦小。近年来，随着彩色多普勒超声技术、心导管及封堵器材料的发展，房、室间隔缺损的介入封堵治疗效果得到迅速提高。在经心导管间隔封堵术中，彩超对于术前病例及封堵器型号的选择、术中引导监测和术后疗效评价及随访均有较大的价值［2］。现将我们的体会总结如下。

在ASD的封堵术中，应侧重以下几点:①在术前病例的选择中，首先要排除导致房间隔水平右向左分流的肺动脉高压者，以及必须外科手术的其他心脏畸形继发孔型ASD左向右分流者。此观点与梁兆光等［3］一致。②最好选择直径5～30 mm的中央型ASD，本组封堵成功的6例ASD均在这个范围内，而1例封堵失败者因缺口较小(4 mm)，另1例为多孔房缺，钢丝未能通过缺损送至左房，最终未能成功进行封堵。此外，李国杰等［2］提出房缺边缘的软硬度会影响缺口的测量，他们认为软缘回声较弱不易被探查，测量房缺大小时应忽略软缘不计，在此基础上加2～3 mm选择封堵器。③研究表明残余缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离应大于5 mm，至房室瓣大于7 mm［3，4］。因此，我们应多切面详细观察房缺周缘距上、下腔静脉口、冠状窦口及二、三尖瓣附着点的距离。本组1例缺口达36 mm，因残端短使封堵器固定不牢而封堵失败。由此可见，缺口的残端是封堵器稳定性的关键。④保证封堵器处于缺损的中央，以及封堵器的伞面和房室间隔平行是手术成功的关键。在术中应重点用二维实时监测封堵器和ASD缺损平面的空间位置，及封堵器与缺损边缘的吻合关系，并用彩色多普勒观察封堵器周边是否存在残余分流，从而确保封堵器安全释放。⑤做好术后随访，特别要注意观察封堵器与肺静脉、腔静脉之间的关系。

在VSD的封堵术中，应侧重以下几点:①在术前病例的选择中，应除外干下型室缺或合并其它先天性心脏畸形，及心室水平右向左分流等不适合封堵的病例②在选择封堵术时，缺损口以左室侧3～16 mm为宜，封堵器过小可造成残余分流，封堵器移位、脱落形成栓塞;封堵器过大则与心室不匹配，容易卡在心室内或使主动脉瓣回流受阻［5］，本组1例因封堵器较小导致封堵伞无法固定，停止手术，③VSD与周围瓣膜、腱索的关系至关重要。文献报道VSD残端距主动脉、三尖瓣距离一般应3 mm，原则上不能＜2 mm［6］。若缺损残端距瓣膜距离过短，较易出现封堵器的移位，导致残余分流及主动脉返流等并发症，本组2例因距右冠瓣较近，出现残余分流，其中1例因保守治疗无效转行外科手术。④在术中实时动态监测各瓣膜的活动，判断封堵器是否妨碍心脏瓣膜的启闭，同时应用彩色多普勒超声及时发现有无残余分流及瓣膜返流。本组1例术中出现中-重度三尖瓣返流，考虑与封堵器损伤三尖瓣腱索有关。⑤在术中严格监测封堵伞左盘与室间隔下缘残端贴附情况，以利于操作医师适时释放封堵伞，贴附不良可致封堵伞右盘不能完全释放于右室面，过度贴附可能造成封堵伞左盘进入右室或膜部瘤体内。⑥术后复查超声心动图及心电图，本组1例术后24小时随访出现Ⅲ度房室传导阻滞，安置临时心脏起搏器，2周后好转出院。

综上所述，CDE是一种安全、可靠、有效的检查手段，在ASD、VSD介入封堵治疗的术前选择、术中引导、监测以及术后随访中有着不可替代的重要价值。

［1］张卫.彩色多普勒超声心动图在室间隔缺损封堵术中的应用［J］.医药论坛杂志，2011，32(15):78-80.

［2］李国杰，闻恽，周永昌，等.超声心动图指导Amplat zer封堵器封堵动脉导管未闭、房间隔缺损及室间隔缺损侧重点研究［J］.中国超声医学杂志，2003，19(6):431-435.

［3］梁兆光，周玉杰，陈柯萍.现代心脏疾病介入诊疗基础［M］.北京:人民卫生出版社，2007:100.

［4］秦永文.实用先天性心脏病介入治疗［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:92.

［5］苏茂龙，廖崇先，甘书芬，等.彩色多普勒超声在室间隔缺损封堵介入治疗中的应用研究［J］.福建医药杂志，2005，27(5):32-33.

［6］李军，张军，周晓东，等.超声心动图对不同类型室间隔缺损封堵适应证选择的研究［J］.中华超声影像学杂志，2005，14(2):85-88.