徐筱跃,刘 影,杨 丽,周学峰,胡蜀雯,薛蔚佳,王依宁
(1.乐山市职业技术学院生理教研室,四川 乐山 614000;2.四川省乐山市人民医院 a.超声科,b.心内科,四川 乐山 614000)
房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)均为常见的先天性心脏病,以往采用体外循环下开胸直视修补手术,但创伤大,并发症多,给患者带来较大的痛苦[1]。近年来,随着介入医学的不断发展,经导管封堵ASD、VSD取得了很大的进展,具有创伤小、术后恢复快、疗效确定等优点,很快在临床得到广泛应用。本文通过分析四川省乐山市人民医院在彩色多普勒超声心动图(color doppler echocardiography,CDE)指导下进行的ASD、VSD介入封堵术21例,探讨CDE在ASD、VSD介入治疗中的指导价值,现报道如下。
1.1 一般资料 2008年11月至2012年1月在四川省乐山市人民医院施行经导管ASD、VSD封堵术的患者共21例,男10例,女11例;年龄4~59岁,平均25.9岁。其中ASD 9例,均为中央型;VSD 12例,膜周型8例,膜部型3例(含膜部瘤型2例),嵴内型1例。所有病例术前均经CDE证实。
1.2 方法 使用Philips iE33型及Philips HD11型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为2.5~3.75 MHz。术前和术中应用CDE经多切面扫查,确定ASD、VSD的部位、大小、类型、缺损的形态,及与周围瓣膜、腱索的关系,同时观测缺损的分流情况,并监测封堵器的释放及检出术后并发症。封堵器均为国产双盘伞。①ASD封堵术:做右侧股静脉穿刺,引导封堵器位于房间隔缺损处,打开双盘,经主动脉短轴、心尖四腔等多切面观察,确认位置良好后,释放封堵器。②VSD封堵术:穿刺右侧股动脉、股静脉,经股动脉插入导管至左心室,行左心室造影,以确定VSD的位置,并测定VSD的大小,左心室造影后,将左心室导管经VSD口进入右心室,建立动、静脉的封堵轨道。将封堵器经鞘管送至左心室,先后释放封堵器左盘及右盘,经超声心动图及左室造影确定封堵器位置理想,无残余血流,释放封堵器。
2.1 ASD封堵 9例中央型ASD均为房水平左向右分流。6例封堵成功,超声测量缺损口4~30 mm,术后即刻超声观察,6例房缺完全闭合无残余分流,封堵器对房室瓣、腔静脉及肺静脉等均无影响。3例封堵失败,1例ASD较小,钢丝未能通过缺损送至左房;1例ASD缺损过大,无法稳固挂靠残端;另1例为房隔瘤并多孔房缺,不适合行房间隔介入封堵。
2.2 VSD封堵 12例VSD均为室水平左向右分流,其中膜周型8例,膜部型3例,嵴内型1例。10例封堵成功,超声测量缺损口3~9 mm,术后即刻超声观察,6例室间隔封堵处未见残余分流,封堵器对房室瓣、主动脉瓣及周围腱索等均无影响。封堵术后24小时,1例出现残余分流,流速>200 cm/s,经保守治疗,1个月后复查残余分流消失;1例合并有中-重度三尖瓣返流,保守治疗3个月后返流量转至轻度;1例出现Ⅲ度房室传导阻滞,安置临时心脏起搏器,2周后好转出院。2例封堵失败者均为膜部瘤型,1例因封堵伞过小,造成无法固定,停止手术;另1例因术中发现缺损离右冠瓣较近,转行外科手术治疗。
经心导管封堵术已有近30年的历史,疗效肯定,无需体外循环,患者痛苦小。近年来,随着彩色多普勒超声技术、心导管及封堵器材料的发展,房、室间隔缺损的介入封堵治疗效果得到迅速提高。在经心导管间隔封堵术中,彩超对于术前病例及封堵器型号的选择、术中引导监测和术后疗效评价及随访均有较大的价值[2]。现将我们的体会总结如下。
在ASD的封堵术中,应侧重以下几点:①在术前病例的选择中,首先要排除导致房间隔水平右向左分流的肺动脉高压者,以及必须外科手术的其他心脏畸形继发孔型ASD左向右分流者。此观点与梁兆光等[3]一致。②最好选择直径5~30 mm的中央型ASD,本组封堵成功的6例ASD均在这个范围内,而1例封堵失败者因缺口较小(4 mm),另1例为多孔房缺,钢丝未能通过缺损送至左房,最终未能成功进行封堵。此外,李国杰等[2]提出房缺边缘的软硬度会影响缺口的测量,他们认为软缘回声较弱不易被探查,测量房缺大小时应忽略软缘不计,在此基础上加2~3 mm选择封堵器。③研究表明残余缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离应大于5 mm,至房室瓣大于7 mm[3,4]。因此,我们应多切面详细观察房缺周缘距上、下腔静脉口、冠状窦口及二、三尖瓣附着点的距离。本组1例缺口达36 mm,因残端短使封堵器固定不牢而封堵失败。由此可见,缺口的残端是封堵器稳定性的关键。④保证封堵器处于缺损的中央,以及封堵器的伞面和房室间隔平行是手术成功的关键。在术中应重点用二维实时监测封堵器和ASD缺损平面的空间位置,及封堵器与缺损边缘的吻合关系,并用彩色多普勒观察封堵器周边是否存在残余分流,从而确保封堵器安全释放。⑤做好术后随访,特别要注意观察封堵器与肺静脉、腔静脉之间的关系。
在VSD的封堵术中,应侧重以下几点:①在术前病例的选择中,应除外干下型室缺或合并其它先天性心脏畸形,及心室水平右向左分流等不适合封堵的病例②在选择封堵术时,缺损口以左室侧3~16 mm为宜,封堵器过小可造成残余分流,封堵器移位、脱落形成栓塞;封堵器过大则与心室不匹配,容易卡在心室内或使主动脉瓣回流受阻[5],本组1例因封堵器较小导致封堵伞无法固定,停止手术,③VSD与周围瓣膜、腱索的关系至关重要。文献报道VSD残端距主动脉、三尖瓣距离一般应3 mm,原则上不能<2 mm[6]。若缺损残端距瓣膜距离过短,较易出现封堵器的移位,导致残余分流及主动脉返流等并发症,本组2例因距右冠瓣较近,出现残余分流,其中1例因保守治疗无效转行外科手术。④在术中实时动态监测各瓣膜的活动,判断封堵器是否妨碍心脏瓣膜的启闭,同时应用彩色多普勒超声及时发现有无残余分流及瓣膜返流。本组1例术中出现中-重度三尖瓣返流,考虑与封堵器损伤三尖瓣腱索有关。⑤在术中严格监测封堵伞左盘与室间隔下缘残端贴附情况,以利于操作医师适时释放封堵伞,贴附不良可致封堵伞右盘不能完全释放于右室面,过度贴附可能造成封堵伞左盘进入右室或膜部瘤体内。⑥术后复查超声心动图及心电图,本组1例术后24小时随访出现Ⅲ度房室传导阻滞,安置临时心脏起搏器,2周后好转出院。
综上所述,CDE是一种安全、可靠、有效的检查手段,在ASD、VSD介入封堵治疗的术前选择、术中引导、监测以及术后随访中有着不可替代的重要价值。
[1]张卫.彩色多普勒超声心动图在室间隔缺损封堵术中的应用[J].医药论坛杂志,2011,32(15):78-80.
[2]李国杰,闻恽,周永昌,等.超声心动图指导Amplat zer封堵器封堵动脉导管未闭、房间隔缺损及室间隔缺损侧重点研究[J].中国超声医学杂志,2003,19(6):431-435.
[3]梁兆光,周玉杰,陈柯萍.现代心脏疾病介入诊疗基础[M].北京:人民卫生出版社,2007:100.
[4]秦永文.实用先天性心脏病介入治疗[M].上海:上海科学技术出版社,2009:92.
[5]苏茂龙,廖崇先,甘书芬,等.彩色多普勒超声在室间隔缺损封堵介入治疗中的应用研究[J].福建医药杂志,2005,27(5):32-33.
[6]李军,张军,周晓东,等.超声心动图对不同类型室间隔缺损封堵适应证选择的研究[J].中华超声影像学杂志,2005,14(2):85-88.