肝移植术后延迟拔管的观察与护理

李俊蕾，陆 蓉，蒋晓华

(四川省医学科学院·四川省人民医院ICU，四川 成都 610072)

传统的肝移植术后监护包括机械通气和收入ICU。越来越多的证据表明，术后快速拔管脱机不仅对患者的围手术期并发症及生存率无影响，且能明显降低患者的医疗费用，减少不必要的资源浪费［1］。目前仍有部分患者由于多种原因术后延迟脱机拔管(＞48小时)。肝移植患者由于术前肝功能极差，合并其他器官功能损伤，手术时间长，术中出血量大，大量免疫抑制剂的使用等各种原因，使患者机械通气时间延长，明显增加患者的肺部感染的机会，也增加了肝移植术后早期的死亡率，肝移植术后肺部感染的病死率高达30%～60%［2，3］。为了探讨防治肝移植术后延迟拔管的护理措施，现回顾性分析我院1999～2011年12例延迟拔管患者的临床资料，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者皆为男性，平均年龄45岁，乙型肝炎肝硬化2例，肝癌7例，二次肝移植1例，乙型肝炎1例，丙型肝炎1例。延迟脱机拔管的时间超过48小时。

1.2 拔管脱机标准 程序化脱机包括筛查试验和自主呼吸试验两个步骤。筛查试验能帮助医生较准确地判断机械通气患者进入脱机程序的时机，并尽早地开始脱机试验［4］。①血流动力学稳定［多巴胺≤5 μg/(kg·min)］;②无低氧血症;③无二氧化碳潴留;④潮气量5～8 ml/kg;⑤呼吸频率小于20次/分;⑥分钟通气量足够;⑦呛咳反射良好，拔管后应该保证氧饱和度大于92%(鼻导管吸氧或面罩)。

1.3 监护措施

1.3.1 生命体征监测 患者的体温往往偏低，首次测量体温小于36℃，应给予积极升温、充分复温、输血制品。由于术前凝血功能差，术中输入大量液体，手术时间长，失血量多，器官移植中内脏暴露于4℃的环境中，术后患者凝血功能差，不仅由于移植肝功能未恢复，凝血因子不足，低温是不容忽视的重要原因。故为减少术后失血，稳定循环，应给予肝移植患者充分复温、保暖，包括用升温毯、输注加温液体。

1.3.2 液体的监测 患者循环的稳定依赖于有效循环容量，输注血液制品和人血白蛋白。输注红细胞悬液维持红细胞压积在28%～30%，量出为入，过多输入会增加栓塞的风险，输注血制品在红细胞压积小于25%的情况下，应先输血浆，后输红细胞悬液，红细胞悬液往往为枸橼酸抗凝，在输注后应注入补充钙剂，以免增加出血风险［5］。肝移植患者往往由于术前肝脏合成白蛋白能力下降，术中大量失血，术后白蛋白往往很低，但由于白蛋白是人体体液中含量最多的功能性蛋白，除了维持胶体渗透压还负担载体和愈合伤口等重要功能，但白蛋白国内多为20%的浓度，远远高于生理(4%～5%)浓度，输注过程中，可能会引起细胞外液小至细胞内液的渗透压的改变，且在肝移植术后早期6小时以内，输入的白蛋白有可能渗入到组织间隙，加重组织间隙的水肿，故白蛋白的输入应该在术后6小时以后［6］。肝移植术后，早期的液体管理目标是保证充足容量又不加重组织水肿，术后液体输入尽早开始，负平衡不仅利于心肺功能、胃肠功能的恢复，切口和吻合口的愈合，输液的速度应保持匀速，同时监测小时尿量，做到尽早负平衡，以利尽早拔管［7］。监测有创血压(平均动脉压＞65 mmHg)、中心静脉压(≤10 mmHg)、皮肤弹性、尿量、引流管的量［8］。

1.3.3 机械通气模式、气道管理 肝移植患者术前多有少量胸腹水，全麻手术时间长，术后易出现肺不张导致低氧血症，引起延迟拔管，应密切监测血氧饱和度、血气分析，在早期给予大潮气量，慢呼吸频率的机械通气，一旦患者自主呼吸恢复应尽早开始自主通气模式。正压可通过增加胸腔内压，导致静脉回流受限，肝淤血，肝功能恢复延迟。因此，对于肝移植患者应慎重对待呼气末正压。床头抬高30°～45°，不仅利于防止误吸，且利于腹腔分泌物的引流。及时有效的吸痰，吸痰动作要轻柔，为避免气道内出血，吸痰压力应控制在80 mmHg。呼吸机连接管道需更换消毒，1次/周。患者应在隔离病房，房间注意加强消毒，限制人员流动，医务人员穿戴隔离衣。且开始肠内营养应密切注意有无潴留，防止误吸。

2 结果

本组12例患者延迟拔管脱机主要原因为:术中失血量多(＞12 U)3例，术中输液量在10000 ml以上4例，二次开腹止血2例，意识障碍2例，肾功能不全1例。经采取上述一系列监护措施，拔管脱机后12例患者均未有相关并发症的发生，预后良好。

3 讨论

肝移植患者延迟拔管，机械通气时间延长，必然导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率升高、生存率下降，导致延迟拔管的原因很多。针对不同的原因，采取相应的医疗、护理措施，有利于术后脏器功能的恢复，降低并发症的发生率。正确的术后处理是提高肝移植围手术期生存率的关键［9］。液体负荷过重时延迟拔管最常见的问题。如何在稳定循环的前提下，缓慢输入液体，评估小时尿量，尽早开始负平衡是监测的重点。机械通气是围手术期患者的重要支持手段，但其对循环的影响要引起重视，尤其是注意转移肝淤血的发生，参数的设置、模式的调节都要有所侧重。

［1］Susan M.Reduced Use of IntensiveCare After liver Transplantation: Influence of Early Extubation［J］.Liver Transplantation，2002，8 (8):676-681.

［2］Golfieri R，Giampalma E，MorselliLabate AM，et al.Pulmonay conplications of liver transplantation:radio logical appearance and statistical evaduation of risk factors in 300 cases［J］.Euro radiol，2000，10 (7):1169-1183.

［3］Echaniz A，Pita S.Incidence risk factors and influence on survival of infections complications in live.transplantation［J］.Enferm Infect Microbiol Clin，2003，21(5):224-231.

［4］王晓川，丁劲松，胡良安.机械通气撤机过程中两种脱机方法的对比性研究［J］.实用医学杂志，2008，24(14):2425-2426.

［5］蔡常杰.肝移植术中的输血问题［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):155-157.

［6］中华医学会外科学分会.外科病人肢体治疗临床应用专家指导意见［J］.中国实用外科杂志，2008，28(1):907-908.

［7］蔡常杰.肝移植围手术期液体管理［J］.中国实用外科杂志，2007，27(8):610-613.

［8］陈规划.肝移植病人的液体治疗［J］.中国实用外科杂志，2010，30(6):469-470.

［9］甘险峰.同种异体原位肝移植临床处理策略分析［J］.实用医院临床杂志，2007，4(4):56.