CT诊断胆肠瘘伴结石性肠梗阻9例分析

张小鸽

(成都市第二人民医院，四川 成都 610017)

胆肠瘘伴结石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘进入肠道并嵌顿所致的机械性肠梗阻。该病国外报道较早，国内报道较少;临床上较少见。由于无特异临床症状，术前常难以明确诊断，多在术中发现，对胆肠瘘伴结石性肠梗阻的充分认识和了解，选择正确手术方式，对于治疗和预后至关重要［1］。近年来该病发病率有上升趋势，为了提高对该疾病的认识，本文对该病的临床表现和CT影像特征进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2003～2011年确诊胆肠瘘伴结石性肠梗阻患者9例，其中男1例，女8例，年龄65～87岁，平均年龄77岁。9例患者均有慢性结石性胆囊炎反复发作病史和急性肠梗阻临床症状和体征，有长期慢性结石胆囊炎反复发作右上腹疼痛，并向肩背部放射，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作，部分患者有恶心、呕吐、厌食等消化道症状以及发热，甚至并发黄疸等。患者最终常以急性肠梗阻发作等临床症状和体征而到医院急就诊。

1.2 方法 采用SIEMENS双排螺旋CT进行全腹部扫描，本组全部患者均为急腹症到医院就诊，行急诊全腹CT平扫。层厚为5～10 mm，层距5～10 mm。全部患者CT图像由两名副主任医师评价。

2 结果

9例患者CT影像特征为慢性胆囊炎合并胆囊周围炎表现:胆囊萎陷、变形，胆囊壁增厚，与周围结构分界不清，均有胆囊积气;1例合并肝内外胆道积气。9例均为小肠梗阻，其中6例为低位回肠梗阻，3例为空肠梗阻，梗阻小肠明显扩张积气、积液，伴有长短不等液平影征;9例梗阻胆结石直径1.9～2.6 cm，均呈环状高密度结节和肿块状改变。

3 讨论

3.1 病因及发病机理 胆肠瘘伴结石性肠梗阻为胆结石经胆囊或胆总管瘘进入胃肠道，并发生嵌顿引起机械性肠梗阻。胆肠瘘由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起，其中结石性胆囊炎是最常见、多发病。正常情况下胆囊和胆道与十二指肠、胃、结肠、空肠相邻近，特别是与十二指肠上部(球部)关系最密切。当结石性胆囊炎反复发作时易导致胆囊与十二指肠及其他邻近器官发生炎性水肿、粘连;当较大胆结石发生嵌顿、压迫时，炎性水肿、粘连的胆囊与十二指肠壁可发生慢性缺血、坏死、穿孔，最后形成内瘘，故结石性胆囊炎是引起胆肠瘘最常见的原因，并以胆囊十二指肠瘘最多见，约占80%，其次为胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘，胆总管十二指肠瘘少见。结石通过瘘口进入肠道，较小胆结石可随肠内容物自行排除体外，一般不引起肠梗阻，据文献报道只有直径≥2 cm胆结石才会造成阻塞［2］。胆石性肠梗阻占全部肠梗阻的1%～4%，但在65岁以上老年性非绞窄性肠梗阻中高达25%［3］。正常情况下小肠各段中回肠管腔最窄小，因此结石移行到回肠，特别是回肠末端时最容易引起嵌顿、梗阻，约占结石性肠梗阻中60.5%，其次是空肠占16.5%，胃占14.2%，结肠4.1%，十二指肠3.5%［4］

3.2 临床和CT表现 胆肠瘘伴结石性肠梗阻临床较少见，又无特异临床症状。该病以老年女性最多见，患者常有长期慢性结石性胆囊炎反复发作病史，常以急性机械性肠梗阻到医院急就诊。胆肠瘘伴结石性肠梗阻CT表现主要包括胆系病变(慢性胆囊炎伴胆囊积气、胆囊周围炎)和肠梗阻两个方面改变:慢性胆囊炎表现为胆囊壁较明显增厚，由于慢性胆囊炎反复急性发作，使胆囊周围产生腹膜炎改变，并与周围结构发生粘连而分界不清，胆囊常变形，壁结构欠清;胆肠瘘发生时由于胆囊内压力降低，胆囊萎陷、缩小，肠道内气体进入胆囊内，发生胆囊积气，气体甚至经胆囊管进入肝内外胆道，发生胆道积气;本组患者有1例胆囊合并胆道积气。较大胆结石经过胆肠瘘口进入小肠内，移行到相对狭窄回肠区域发生嵌顿，其近端小肠发生梗阻扩张、积液，并出现液气平影征，结石呈圆形或椭圆形环状高密度肿块状改变，结石直径均在1.9 cm以上，邻近结石的近端小肠壁肿胀、增厚;嵌顿结石远端小肠不扩张。本组全部患者均有上述慢性胆囊炎伴胆囊积气及胆囊周围炎和结石性肠梗阻征象;8例为老年女性患者，全部患者为胆囊十二指肠瘘;6例结石肠梗阻发生在回肠，3例梗阻发生在空肠。

3.3 CT诊断价值 B超检查具有无创、经济、简单特点，并能显示胆道系统结石和积气，但胆肠瘘时萎陷的胆囊形态失常和胆囊周围炎性粘连及邻近充气胃肠道干扰而模糊不清，引起肠梗阻的结石也因肠道积气不易显示，且患者常以肠梗阻等急腹症到医院就诊，往往忽略了B超检查，临床医生常常首选腹部X射线摄片检查，腹部X射线诊断胆肠瘘伴结石性肠梗阻Rigler三联征:①不全性或完全性机械性肠梗阻;②胆系积气;③肠道内异位结石影［4］。腹部X射线摄片对肠梗阻敏感性较高，但对引起肠梗阻的结石敏感性较差，胆系结石多为阴性结石，据大多数文献报道X射线摄片对胆系结石发现率相对较低，仅为20%～50%，平均为33%;胆囊积气也常因邻近肠道积气、积液影响而不能显示。MRI对结石性胆囊炎、胆道结石、胆囊积气及肠梗阻均较敏感;但MRI检查价格昂贵，时间较长，且临床一般不用于急诊检查。CT扫描检查简单、易行，价格较低;对慢性萎陷胆囊炎及胆囊周围炎诊断准确率较高，并能准确显示胆囊积气及肝内外胆道积气;对低密度结石显示的敏感性较X射线照片高。CT对肠梗阻的诊断早已得到医学界充分肯定:当小肠扩张直径大于3 cm，右半结肠扩张超过7 cm，左半结肠扩张超过5 cm，即可诊断肠梗阻。CT能很好地显示引起肠梗阻的环状高密度结石;同时利用螺旋CT三维重建功能，可立体地清晰显示胆结石在胃肠道内嵌顿和近段肠管扩张情况。因此临床上当CT扫描发现萎陷的慢性胆囊炎伴胆囊周围炎，并胆囊积气，在除外气肿性胆囊炎或胆肠吻合术引起胆道系统积气等因素时，要考虑胆肠瘘诊断;同时合并肠梗阻时，要仔细查找引起肠道梗阻的环状高密度结石。相反，梗阻小肠内见环状高密度结石时，在诊断结石性肠梗阻同时，特别注意查找有无胆肠瘘的CT征像;有利于临床选择正确手术方式，对患者治疗和预后至关重要。另外，胆肠瘘伴结石性肠梗阻，由于有特异性的CT影像特征，易于与其他原因引起的各类肠梗阻及其他急腹症相鉴别。因此CT检查是胆肠瘘伴结石性肠梗阻最有价值和最佳检查手段。

总之，胆肠瘘伴结石性肠梗阻是常发生于老年女性一种少见病，无特异临床症状，易延误诊治;患者常以肠梗阻发病，以急腹症到医院就诊。在临床上各种检查手段中，CT对胆肠瘘伴结石性肠梗阻显示最为敏感、准确，能准确显示慢性胆囊炎伴胆囊周围炎及引起肠梗阻的结石大小、梗阻部位，所以CT对诊断胆肠瘘伴结石性肠梗阻有极其重要的临床价值。

［1］韩涛，丁佑铭.胆囊十二指肠瘘35例分析［J］.临床外科学杂志，2010，18(12):804-805.

［2］朱健，骆明德，吴增斌.胆石性肠梗阻的临床诊治［J］.临床外科杂志，2003，8(S1):56-57.

［3］Hempfling W，Rust C，Sackman M，et al.75-years-oldpatient with persistent abdominal complaints and vomiting during a cruise［J］.Med Klin，2001，96(2):735.

［4］Lassandro F，Gagliardi N，Scuderi M，et al.Gallstone iles analysis of radiological findings in 27 patients［J］.Eur J Radiol，2004，50(1): 23-29.