鼻内窥镜手术后迟发性鼻出血15例临床分析

冯 勇，奚 玲，余晓旭，何 刚

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉科，四川 成都 610072)

目前临床对鼻出血的急诊治疗通常是采用传统的鼻腔凡士林纱条填塞压迫止血。但是鼻内窥镜术后5～8天左右，当已经抽出鼻腔填塞物后，有一部分患者会突然发生迟发性鼻出血，且常常出血量大、出血汹涌，用耳鼻咽喉科常规填塞方法不易止血，处理起来比较困难。我院2005年1月至2011年12月应用鼻内窥镜手术治疗鼻和/或鼻窦疾病2858例，发生迟发性鼻出血15例，全部经过反复填塞止血治疗无效后，再次鼻内窥镜下行电凝止血治疗取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者为2005年1月至2011年12月在我院因鼻和/或鼻窦疾病及鼻相邻疾病接受鼻内窥镜手术治疗，术后迟发性鼻出血患者。

1.2 方法 回顾性分析15例患者的临床资料，包括临床特征、治疗与转归。

2 结果

2.1 临床特征 15例中，男11例，女4例;年龄18～61岁，平均42.5岁;合并高血压4例，糖尿病3例;疾病种类:鼻中隔偏曲，鼻窦炎，鼻窦囊肿，鼻、鼻窦息肉，鼻窦真菌病，鼻、鼻窦乳头状瘤，鼻血管瘤，鼻窦出血坏死性息肉，鼻后孔纤维血管瘤，泡性中鼻甲，泪囊炎及鼻腔异物等。出血部位:中鼻道上颌窦开口后方6例，筛前动脉区2例，筛后动脉区2例，中鼻甲2例，蝶窦口下方蝶腭动脉3例;出血时间:在鼻内窥镜手术后5～8天，平均一周时间左右，在抽出鼻腔填塞物后发生，反复出血次数2～7次，平均出血3次左右;出血量约70～1600毫升，平均270毫升左右;出血后均接受前鼻孔鼻腔填塞止血，3例患者后鼻孔填塞1次，2例患者后鼻孔填塞2次，鼻腔填塞止血治疗1～5次，平均2次鼻腔填塞。在填塞及抽取纱条时有6例患者发生虚脱;3例发生鼻前庭、鼻小柱坏死瘢痕狭窄;3例因为出血量大发生早起失血性休克，出现心率加快、血压不稳，经过相关抢救补血补液治疗。所有患者给予输止血药物和抗菌素治疗。高血压患者给予降压药物治疗，糖尿病患者给予胰岛素控制血糖治疗。

2.2 治疗与转归 因所有患者在鼻腔填塞止血治疗后都有不同程度的反复出血，所以全部在局麻下行鼻内窥镜检查出血点并电凝术止血治疗。12例患者经过一次鼻内窥镜检查及电凝止血，2例患者分别经过2次鼻内窥镜检查及电凝止血治疗，1例患者经过3次鼻内窥镜检查及电凝止血治疗。有3例出血量大和反复出血患者分别输入配血400、800及1200毫升。经过上述治疗后，15例患者全部治愈出院。术后住院时间平均11.5天。出院后随访3个月，均无鼻腔再出血。

3 讨论

治疗难治性鼻出血如用传统的纱条等填塞方法处理，再出血的发生率占25%～52%［1］。冯春英报道90例鼻出血患者经过鼻内窥镜双极电凝止血治疗，一次性治愈率为 95.6%，再出血的发生率是4.4%［2］。

鼻、鼻窦术后顽固性鼻出血一般在前鼻镜下不容易检查到出血点，鼻内窥镜手术后鼻出血患者因为鼻腔、鼻窦术区肿胀等因素检查出血点更加困难，填塞过程中患者疼痛明显。鼻内窥镜术后迟发性鼻出血者单纯给予鼻腔填塞往往很难准确压紧出血部位，同时更易发生黏膜擦伤、黏膜糜烂坏死，造成新的出血。鼻出血是耳鼻喉科急症之一，应在尽可能短的时间内查明出血部位，准确估计出血量，制定有效的止血措施［3］，而鼻内窥镜术后迟发性出血有其临床特点，与手术损伤多有关联，故应该积极处理，查找出血点，不要消极等待贻误治疗。

不同于一般鼻出血患者，鼻内窥镜术后1周左右发生的迟发性鼻出血者，往往与术中损伤鼻腔内知名血管有关。本组15例鼻内窥镜术后迟发性鼻出血部位:中鼻道上颌窦开口后方6例，考虑开放上颌窦开口时候咬伤鼻腔鼻后外侧动脉分支有关。此外，筛前动脉区有2例，筛后动脉区2例，中鼻甲2例，蝶窦口下方蝶腭动脉3例。术中及术后早期知名血管特别是动脉收缩无明显出血表现，但是术后一周左右，当局部伤口抽出填塞物减压后和局部炎症刺激下，知名血管往往发生严重和顽固性反复出血，过去鼻腔填塞止血的治疗往往不能有效解决问题。

近年来，国内外先后有鼻内窥镜下止血的报道。鼻内窥镜下止血的应用价值越来越被重视，有作者提出鼻出血首诊及尽早治疗就使用鼻内窥镜技术［4，5］。随着鼻内窥镜技术发展迅速和手术器械的发展应用，鼻内窥镜可以检查整个鼻腔，在直视出血部位的情况下进行填塞、电烧、药物烧灼、激光等各种有效治疗。

对鼻内窥镜术后迟发性鼻出血的治疗，我们提倡鼻内窥镜下电凝止血，该治疗具有以下优点［6，7］:①鼻内窥镜下进行鼻出血电凝治疗，具有视野清晰，易找到确切出血点，尤其是隐蔽部位的出血点;②在鼻内窥镜直视下进行出血点双极电凝止血效果好并且微创，即使单极电凝创伤也较小，止血后填塞物一般很少，部分患者不需要填塞;③患者痛苦小，操作准确，并发症少;④可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，同时因为直接寻找出血的责任血管治疗而明显减少出血量，利于患者术后病情恢复。

综上所述，鼻内窥镜手术后一周左右，在抽取鼻腔填塞物后发生的迟发性鼻出血往往与术中损伤鼻腔相应部位血管有关，出血量大，多需要鼻内窥镜下电凝止血。

［1］Strutz J，Schumacher M.Uncontrollable epistaxis［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116:697.

［2］冯春英，刘明，柯朝阳，等.鼻内窥镜下双极电凝治疗难治性鼻出血［J］.南方医科大学学报，2006，26(6):837-838.

［3］吕艳萍.鼻出血部位的判断及治疗［J］.国际耳鼻喉头颈杂志，2007，31(1):217.

［4］Stankiewicz JA.Nasal endoscopy and control of epistaxis［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2004，12(1):43.

［5］蒋晓平，陈天宾，何晶.鼻内窥镜在鼻出血诊治中的临床应用［J］.重庆医学，2007，36(9):855-858.

［6］汪茂林，蔡华成，鲜昆仑，等.鼻内镜下微创治疗顽固性鼻出血212例［J］.中国内镜杂志，2008，14(5):110-114.

［7］刘军，唐平，张瑞林.难治性鼻出血鼻内镜下电凝止血60例观察［J］.实用医院临床杂志，2010，7(5):136.