护理干预对神经内科昏迷患者鼻饲反流误吸的影响

张忠梅 李 晶 魏文霞

神经内科昏迷患者大多为重型颅脑损伤，此类患者因意识丧失和病情危重等因素难以经口进食，故常采用胃管鼻饲方法给予日常生活必需的食物和药物。但由于胃管放置不妥、频繁呕吐和气管切开等多种因素，极易导致患者出现反流、误吸及吸入性肺炎等并发症。由于鼻饲管的留置长度、固定方法，鼻饲营养物质的温度、速度及剂量不当均可对患者的咽部产生明显的刺激作用，使得环状括约肌受到损害，出现明显功能障碍，最终导致误吸发生［1］。误吸症状较轻者仅表现为阵发性呛咳，症状较重者可发生下呼吸道感染现象或者呼吸气道出现堵塞，严重者可因窒息而死亡［2］。本科室采取有效的护理干预措施，患者并发症发生率明显下降，生存质量得到显著性提高。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年2月～2011年10月住院治疗患者68例为研究对象，根据临床症状、体征、影像学检查结果确诊为颅脑损伤，并且均行气管切开鼻饲治疗。上述患者按数字随机法分为对照组和干预组各34例，对照组男27例，女7例。平均年龄为(37.2±9.2)岁。疾病类型:脑组织挫裂伤20例，颅内血肿所致脑疝10例，脑干部位损伤4例。干预组男28例，女6例。平均年龄为(38.4±9.5)岁。疾病类型:脑组织挫裂伤18例，颅内血肿所致脑疝9例，脑干部位损伤7例。两组患者在性别、年龄、和疾病类型等各方面比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 鼻饲食物应遵循现配现用的原则，食物主要成分为牛奶、鸡蛋、馒头、米饭、麦片、瘦肉、新鲜蔬菜、水果和食盐等，根据一定比例进行适当调配，然后细致搅拌成均匀糊状，禁忌其内有颗粒状食物混入或搅拌不均匀，以免胃管发生堵塞。鼻饲前需及时清除昏迷患者口腔及鼻腔等部位的分泌物，保持呼吸道的通畅状态，鼻饲进行中和鼻饲后30 min内避免吸痰，保持鼻饲管道通畅，每次鼻饲前需回抽少许胃液，当确定鼻饲导管位于胃内后再注入食物。胃管常规使用16～18号胃管，常规插胃管深度成人约为45～55 cm。对于需要长期鼻饲的患者，应适当调整鼻饲的体位，床头抬高30°或45°。

1.2.2 干预组 在对照组常规护理的基础上采用多种护理干预措施，具体干预措施如下:

1.2.2.1 鼻饲饮食的配置和管理 鼻饲食物配制好后放置在冰箱内，保存时间不宜超过24 h，每次注入胃管的食物不应过量，一般控制在200～300 ml范围内最佳。鼻饲食物的注入速度不宜过快，过快容易导致患者出现腹胀、恶心等不适症状，一般在l5～20 min内匀速注完为最佳，食物温度需控制在39～40℃范围内。

1.2.2.2 口腔及鼻腔清洁护理 鼻饲前后用20 ml温热开水予以冲管护理，鼻饲过程完成后需及时关闭管道，并且用清洁干净的纱布包扎鼻饲导管的末端部位，防止空气进入导管导致患者出现腹胀症状。

1.2.2.3 鼻胃管选择和插入深度 尽可能选择管腔内径较小、质地比较柔韧的鼻胃管，这样既可以减少患者出现的置管不适症状，又可以降低反流、误吸等并发症的发生率［3］。胃管插入患者胃内后，在常规长度基础上，应适当增加10～15 cm长度，使得胃管的前端部位能够到达幽门处，这样可有效防止食物反流的发生。

1.2.2.4 胃管固定方法 先用胶布将胃管固定，再用棉线绳在胃管靠近患者鼻翼处的部位打一个结，然后经患者的耳廓上缘部位绕过枕后，在面颊部打一个活结，打结的松紧度以能伸进两个手指为最佳［4］。

1.2.2.5 鼻饲体位和吸痰护理 鼻饲后保持半卧位30～60 min，以利于食物消化吸收，防止因头部体位过低食物发生反流或误吸［5］。鼻饲前，吸净气道及口咽部分泌物，观察痰液中有无营养液成分，鼻饲后1 h内禁止翻身、叩背，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐、反流，发生误吸［6］。吸痰时注意技巧，做到稳、准、快，保持气道湿润。

1.2.2.6 家属指导和健康教育 指导患者家属对患者进行适当的腹部按摩运动，促进胃肠道的蠕动功能，有利于胃内食物的消化和吸收，防止食物胃内潴留而出现腹胀、呕吐等症状。向患者家属讲解胃管基本护理的一些常识及可能出现的状况，如出现问题可随时向医务人员报告以利及时作出处理。

1.2.2.7 气管护理 本研究中，神经内科昏迷患者均行气管切开术治疗，部分气管切开部位过低，或者手术切口偏大，使得套管的尖端部位极易刺激气管隆突部位，进而导致患者出现食物反流，且长时间留置胃管也极易引起食管部位的炎症反应或逆蠕动现象［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者反流、误吸及吸入性肺炎的发生率比较 例(%)

3 讨论

神经内科昏迷患者由于病情恢复慢，卧床时间较长，多采取气管切开术治疗，难以经正常途径进食，故留置胃管鼻饲成为此类患者摄取营养的有效方法。但由于昏迷患者的中枢神经系统发生显著性的变化，使得气管敏感部位的反应性明显的降低，食物清除功能出现显著异常，胃排空时间大大延长。加上因气管切开需要经常予以吸痰处理，常常刺激患者的咽喉部，进而发生食物反流、误吸等并发症。采取有针对性的护理干预措施，适当延长鼻饲置管的深度，抬高鼻饲时床头的高度，同时减少鼻饲的每次剂量，减慢食物的注入速度，延长鼻饲时间明显降低并发症发生。表1显示，干预组中采取上述的干预措施后，患者鼻饲反流、误吸及吸入性肺炎等并发症的发生率较常规鼻饲护理的患者明显降低，因此，护理干预提高了昏迷患者的生存质量。

［1］陈少华，卢少萍，林文英.高龄鼻饲患者误吸原因及护理进展［J］.现代临床护理，2008，7(3):60 －62.

［2］黄选兆.老年人误吸的临床探讨［J］.临床耳鼻喉科杂志，2005，19(6):286－288.

［3］霍建珊，何春梅，谢东霞.鼻胃管注食发生误吸的原因及护理对策［J］.全科护理，2011，9(7):1811 －1812.

［4］刘雁平，黄美笑，李雪贞.护理干预对重型颅脑损伤行气管切开患者鼻饲过程误吸的影响［J］.现代临床护理，2011，10(8):27－29.

［5］程艳爽，王建荣，马燕兰.鼻饲体位与方式对创伤昏迷病人胃内容物返流及误吸的影响［J］.护理研究，2006，20(8A):1992－1995.

［6］欧阳梅花.昏迷伴气管切开置管鼻饲反流误吸的原因分析与护理对策［J］.中华现代临床护理学杂志，2011，6(6):345 －346.

［7］白继荣主编.护理学基础［M］.北京:科学出版社，2000:163.