音乐疗法在冠心病治疗护理中的应用进展

冠心病是全球关注的主要疾病，抑郁是冠心病的独立风险因素之一。据统计，全球每年死于冠心病的人数已达16.7万人[1]。疼痛是冠心病病人的主要症状，而疼痛会延迟损伤愈合，产生焦虑和恐惧，恶化病情，延长住院时间[2]，影响病人预后。随着医疗技术的发展，冠状动脉造影已成为诊断冠心病的金标准，而病人对此诊断方法不了解及对诊断结果的不确定又会使病人产生负性情绪，从而影响病情。目前，国内外许多研究探讨了音乐疗法在缓解疼痛、焦虑、抑郁等方面的研究，探索音乐疗法在冠心病治疗中应用的有效性，为制定更加完善的护理计划提供依据。

1 音乐疗法

1.1 定义 音乐疗法是通过生理和心理两个方面来治疗疾病的。它是以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应使求治者在音乐治疗师的共同参与下通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍、恢复或增进心身健康目的的一种认知疗法。在治疗过程中，要确保环境安静、舒适，选择病人所喜爱的音乐或旋律。目前临床实践中多采用50dB～60dB的舒缓、柔和、无歌词的，每分钟60拍～80拍的旋律[3]对病人进行干预。

1.2 音乐疗法的作用及其机制 自20世纪40年代起，音乐就被作为一种治疗手段。大量研究表明，音乐疗法可以扩张血管、降低心率和心肌耗氧量，减轻病人的焦虑和恐惧，减少镇静止痛药物的使用量，从而减轻药物对肝肾功能的损害[4]，促进病人恢复以往正常生活。其主要作用机制为：①刺激大脑皮层减少应激相关的激素，通过神经内分泌途径对改善情感产生积极作用。音乐疗法一方面通过分散注意力来缓解疼痛，一方面通过影响情绪和情感来改善疼痛的情感维度[5]。②当听音乐产生的振动与体内器官产生共振时，会使人体分泌一种生理活性物质，音乐旋律也可刺激脑垂体抑制内啡肽释放而起到缓解疼痛的作用。③在情绪方面，舒缓柔和的音乐或根据病人喜好所选择的音乐，能使病人进行冥想与想象，转移注意力于轻松愉悦的事物之中，产生与指导性想象相同的效果，从而缓解紧张、焦虑等情绪，尤其在使用病人偏爱的音乐类型时能产生最佳效果[6]。

1.3 测量指标 冠心病治疗的关键在于降低心肌耗氧量[7]，缓解疼痛，改善病人的心肌血供。另外，冠心病病人大多存在焦虑和抑郁，且发生率很高。有研究发现，冠心病病人焦虑和抑郁共存的发生率高达56.6%[8]。随着医学模式的转变，现代护理强调对病人的整体护理，心理因素对疾病的进展也有很大影响，且抑郁已被确定为冠心病的独立危险因素。因此，冠心病治疗中对病人的心理护理也是不容忽视的。国内外对音乐治疗效果的评定指标大多使用Zung焦虑自评量表、抑郁自评量表、疼痛模拟评分法、睡眠质量、Mcgill疼痛强度指数、心率、血压、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心输出量等，冠状动脉搭桥术后病人脱机过程中音乐干预效果评价还可使用潮气量、动态肺顺应性等作为指标[9]。另外，有研究表明，音乐干预可通过影响病人对生活方式、药物的依从性来改善疾病负性事件的发生，故在选择测量指标时应列入负性事件的发生率[10]。

2 效果

2.1 疼痛 疼痛是冠心病病人最常见的症状。病人可存在心绞痛、术后伤口疼痛等，及时缓解病人疼痛对病人预后有很大影响，传统的药物治疗可能会导致成瘾、损伤病人心理和认知功能。为此，医护人员开展了对音乐疗法在疼痛缓解方面的研究。在对冠状动脉造影过程中应用音乐干预的研究结果表明，音乐干预能够提高病人痛阈[11]，减轻疼痛水平。此外，音乐能抑制内啡肽的释放，改变体内儿茶酚胺的水平，从而促进疼痛的缓解。Jeffrey等对术后疼痛干预的研究认为，放松和音乐干预对疼痛的缓解具有即时作用[12]；Huseyin[13]也认为，音乐可以减轻手术病人术后24h内的疼痛，且在术后4h内作用最明显，与前者研究结果一致。此外不同病人对音乐干预的反应也有差异。王谊等[14]研究表明，音乐干预前所测疼痛评分在7分以上的多数病人，音乐干预20min后就强烈要求停止使用音乐干预，并要求立即注射止痛针，主诉疼痛剧烈无法安心听音乐；而个别音乐素质高，有心理准备的病人熬过20min后继续聆听40 min，具有缓解疼痛作用。由此得出，剧烈疼痛病人不适宜给予音乐干预。但马丽等[15]的系统综述结果显示，现存的有关疼痛对音乐疗法的质性研究数量不足，而且实验设计多不严谨，方法学不完善，或者样本数量过小，存在各类偏倚等原因，造成实验结果不能用来推广。尽管如此，音乐疗法在疼痛缓解方面的应用是可靠的，在应用音乐干预时应考虑病人喜好及教育背景等，因人而异。

2.2 焦虑和抑郁 冠心病伴发抑郁的发生率为5%～50%[16]。抑郁是冠心病的独立危险因素之一，冠心病病人又是抑郁症的高危人群。病人由于疼痛，对疾病预后及冠状动脉造影结果、手术等的担忧引起焦虑和恐惧。然而，抑郁和焦虑的产生会导致内分泌紊乱，使去甲肾上腺素分泌异常，从而增加心肌耗氧量和血液黏稠度，引发冠状动脉痉挛或血栓形成，促进冠心病的发生发展，影响预后，延长住院时间[17]。临床研究因此常选用抑郁、焦虑量表来测量音乐疗法的干预效果。实验结果表明，音乐可以增强病人的舒适感，减轻由于环境所造成的不舒适，有效缓解焦虑、抑郁症状，在冠状动脉造影术中应用音乐得到病人和医护人员的支持[18，19]。并且，在同一种音乐的干预过程中，焦虑水平较高的病人对音乐的反应更明显[20]。因而，音乐可以减轻病人焦虑、抑郁症状。

2.3 相关不良事件 冠状动脉造影术已成为诊断冠心病的金标准，然而，术前对手术的恐惧及诊断结果的不确定，术后术肢制动6h～8h等会引起病人的焦虑和烦躁不安等情绪，影响病情发展，易产生尿潴留、腰背痛、穿刺点淤血、血肿形成等并发症，对病人造成不良影响。目前对音乐疗法在冠心病中应用的研究表明，音乐可以分散病人注意力，增强对疼痛的耐受，减轻焦虑和紧张，缩短拔除动脉鞘管的时间[21]，使尿潴留、穿刺血管并发症等明显减少。此外，由于焦虑、抑郁会增加心肌耗氧量和血液黏稠度，从而引发冠状动脉痉挛或血栓形成，而音乐疗法可减轻病人的焦虑、抑郁症状，使病人能够积极配合医疗护理的要求，缩短穿刺处止血时间，从而能尽早下地活动，防止静脉血栓形成，减少支架内再狭窄、血栓形成等不良事件的发生。音乐还可通过促进病人增加对药物及生活方式改变的依从性，提高病人出院后无事件存活时间，减少再住院率，减轻病人经济负担。

3 小结

在现代医学模式逐渐转变为生物－心理－社会医学模式的新阶段，把病人作为完整的整体给予全方位护理要求我们考虑到病人的各种需要。在冠心病病人护理过程中，缓解各种原因造成的疼痛、减轻心理负担、使病人积极配合治疗与护理、尽早康复成为护理的主要任务。另外，由于冠心病病人常合并多种疾病，病情复杂，对病人及家属造成了许多压力，而这些都将会影响疾病的进展。因此，护理人员应当根据病人病情，选择合适的干预方式对其进行干预。音乐疗法可以转移病人注意力于愉悦的事物之中，缓解疼痛，减轻焦虑、恐惧及抑郁等不良心理，从而促进病人更好地配合医护工作[22－25]。故音乐疗法可以作为冠心病病人临床护理中可靠的辅助手段加以应用。

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