乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理研究进展

乳腺癌成为全球范围内女性癌症的高发病种，美国每年超过20万女性被诊断为乳腺癌[1]，我国乳腺癌的发病率亦呈上升趋势。早期的诊断和治疗提高了乳腺癌病人的生存期，同时病人也面临着治疗后的并发症，其中患侧肢体的淋巴水肿是一种严重的并发症。淋巴水肿影响了病人的社会心理，继而影响了病人的整体生活质量[1]。Kwan等[2]亦研究发现，淋巴水肿是乳腺癌病人生活质量下降的独立预测因子。随着临床定义和评估方法的变化，淋巴水肿发生率亦在变化，但初次乳腺癌治疗后淋巴水肿的发生率每年仍在增加[3]。据报道，乳腺癌术后淋巴水肿的发病率为0～56%[4]。早期预防和及时发现乳腺癌术后上肢淋巴水肿，采取恰当的干预措施是预防淋巴水肿的关键。本文通过文献回顾，综述乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理进展。

1 发病机制

乳腺癌的治疗损伤以及肿瘤的淋巴转移中断了上臂的淋巴回流径路，大量含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙，导致组织间质液中蛋白质浓度增加，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能清除间质液中的蛋白质，富含蛋白质的淋巴液可以刺激组织间质中成纤维细胞增殖和释放胶原蛋白。而此时巨噬细胞功能受到抑制，不能降解、消化胶原蛋白，于是皮下组织发生纤维化，进一步限制了淋巴引流，形成恶性循环[5]。

2 影响乳腺癌术后上肢淋巴水肿的因素

2.1 治疗方式 临床治疗乳腺癌主要有手术切除根治术、改良根治术、腋窝淋巴结清扫术、放疗、化疗及药物治疗等方法。不同的治疗方法导致病人淋巴水肿的发生率亦不同。单纯乳房切除术比乳腺癌根治术、改良根治术后发生淋巴水肿的几率要低。以根治术为主的年代，16.7%～70.0% 的病人会出现上肢淋巴水肿，其中严重病例（象皮肿）平均高达10%。随着手术范围的逐渐缩小，淋巴水肿的发生率逐渐降低，水肿的程度也逐渐减轻[6]。这可能与损伤小的术式更利于术区淋巴网的重建和增生有关[7]。有数据显示，接受腋窝淋巴结完整清扫（Ⅰ级～Ⅲ级淋巴结全部切除）的病人上肢淋巴水肿的发生率为37%，而接受低位清扫者（Ⅰ级、Ⅱ级淋巴结切除）发生率仅为8%[8]；腋鞘剥除及全腋窝淋巴结清扫病人水肿发生率又较仅行全腋窝淋巴结清扫病人淋巴水肿发生率高。辅助放疗是乳腺癌术后淋巴水肿的另一个危险因素。有研究报道，乳腺癌切除术后和放射治疗后淋巴水肿的发生率达到21%，非放射性治疗的淋巴水肿发生率仅有5%[9]。这可能与大量放射线导致放射野内的血管、淋巴管闭塞、损伤有关，且放疗还会导致局部肌肉纤维化，压迫静脉和淋巴管，影响上肢淋巴回流，从而加重或引起上肢淋巴水肿。最新研究表明，前哨淋巴结活体检查和腋窝淋巴结清扫术相比，减少了淋巴水肿的发生[1]。

2.2 腋淋巴结转移 有研究表明，乳腺癌术后淋巴水肿与淋巴结阳性数有关[10]。但腋窝淋巴结转移的个数与上肢淋巴水肿的发生是否相关目前仍存在争议。

2.3 术后并发症 若术后伤口愈合不好或护理不当造成感染，会进一步损伤淋巴管，阻碍淋巴管重建和侧支循环的建立，从而加重或引起上肢淋巴水肿。若术后患侧上肢受外伤或受到化学制剂刺激，会引起局部组织释放组胺、炎性因子等化学物质，影响血管通透性等，进一步影响微循环，从而加重或引起上肢淋巴水肿，还可能导致感染，引起恶性循环。

2.4 其他因素 ①年龄：随着年龄增长，淋巴管－静脉短路逐渐减少，新陈代谢功能减弱，淋巴重建功能也相对较差，术后发生水肿的几率增加。②体重：研究表明，术后体重成为淋巴水肿的独立风险因素[11]。肥胖病人上肢淋巴水肿发生率较高，可能是因为该类病人更易发生脂肪坏死，出现伤口愈合不良和感染。③肿瘤位置：乳房肿瘤的位置影响了上肢淋巴水肿的发生率[12]。然而，亦有研究表明，肿瘤位置对乳腺癌的淋巴水肿发生率没有影响。这可能与研究者所选样本量的病情不同有关。④高血压：血压升高，能使血管内物质如水、蛋白质等向外渗透的总量增加，增加淋巴的生成量，从而加重或引起上肢淋巴水肿。但对于高血压、吸烟、化疗等是否成为上肢淋巴水肿的危险因素，目前研究尚不充分，且研究结果分歧较大[5]。

3 预防护理

3.1 评估 准确评估淋巴水肿是治疗的首要步骤。上肢淋巴水肿的评估方法分为主观症状法和客观测量法。

3.1.1 主观症状评估法 研究发现，主观症状的报告可能是淋巴水肿的早期表现，先于客观标准出现，具有预告淋巴水肿的作用[13]。淋巴水肿病人大多主观讲述患肢感觉，如沉重、酸痛、灼痛、皮肤的紧绷感、硬韧感、重压感、麻木感等不适感觉。自我报告的主观症状多用于病人自己在家的检测手段。主观症状评估可作为诊断的辅助手段，缺乏客观标准。

3.1.2 客观测量法 身体检查技术包括上臂周径测量、排水量测量和组织压力测量。上臂周径测量仪应用最广，但排水量测量方法更准确。排水量法一直被认为是测量淋巴水肿的金标准[14－17]。但针对有问题的皮肤或者复原切口有感染传播危险的病人不适宜应用排水量测量法。此外，皮下脂肪组织对淋巴液体积具有不可忽视的作用，体积测量必须考虑到肢体本身的差异，所以限定一个刻度、术前开始测量尤其显得重要。

3.2 护理

3.2.1 预防 乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一种终身的慢性症状，实施治疗和护理后可减轻症状，但不能根治，因此预防是乳腺癌术后病人避免发生淋巴水肿的关键。2003年美国淋巴水肿网站提出了19条预防上肢淋巴水肿指南：决不能忽视上肢或胸部水肿轻微的加重，及时报告上肢的水肿；不在患肢抽血、注射和佩戴淋巴水肿标志物；避免患肢测量血压，如果双侧上肢淋巴水肿，应在下肢测量血压；保持患肢皮肤清洁干燥，注意皱褶和手指间隙，洗浴后擦润肤露；避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动，如擦洗或推拉；不提过重的物体，在健侧挎包；不戴过紧的项链和弹力手镯；淋浴或洗碗时避免温度变化过大，避免桑拿或热浴，使用防晒产品；避免患肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等；做家务或种花草时戴手套；修剪指甲时避免任何损伤；避免患肢过分疲劳，当肢体感到疼痛时要休息，抬高肢体；建议进行一些运动，如散步、游泳、有氧健身、骑自行车、做健身操或瑜伽功；淋巴水肿的病人乘飞机时戴弹力袖套，远距离飞行时还要加用弹力绷带，增加液体摄入；戴轻重量的假乳或合适的、没有钢托的乳罩；使用电动剃须刀除去腋毛；淋巴水肿病人日间要戴弹力袖套，4个月～6个月治疗医生检查1次，如果袖套过松，可能是上肢周径变小或袖套破旧造成；出现任何感染症状，如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮肤温度增高或发热时要及时报告；保持理想的体重，进低盐、高蛋白、易消化的食物，避免吸烟、饮酒[18]。

3.2.2 药物护理 目前尚无特效药物，药物治疗只是辅助治疗。β－七叶皂苷钠以及半夏、天南星、当归等中药有一定的作用。研究表明，苯并吡喃酮类药物可使病人上肢水肿程度和活动灵活性得到明显改善。软化或溶解瘢痕药物的疗效还不清楚[19]。吴俊清[20]提出，在功能锻炼的基础上给予益气养阴、解毒开郁的中医治疗可明显改善对乳腺癌术后淋巴水肿的主观症状，且治疗上臂周径缩小，患侧水肿消退比传统组更明显。

3.2.3 手术护理[21]①减负荷手术：包括切除皮下组织、原位皮瓣覆盖法、经多个切口行脂肪吸引、单纯负压抽吸，上述方法可清除淤积于皮下的淋巴液及增生的淋巴组织，但不能改善淋巴液的回流，效果局限，易反复。②改善淋巴引流术：用淋巴管修复淋巴管的缺损，是最符合生理的恢复淋巴平衡的手术方法。自体静脉是桥接淋巴管的最好替代管。

3.2.4 综合物理疗法 国际淋巴学学会推荐消除水肿的综合物理治疗作为治疗上肢水肿的有效方法。包括专业手法按摩引流、多层绷带加压包扎、运动功能锻炼和皮肤护理。①专业手法按摩引流：该方法是通过压力和伸展作用于患病组织，促进滞留的淋巴液由水肿区域向正常区域流动。患侧上肢抓住悬绳，与躯体呈60°，在受累肢体由远端向近端沿浅表淋巴管走向进行按摩。每次30min～60min，每周2次或3次，手法轻柔，以不引起皮肤发红为宜[22]。按摩操作由专业护士执行操作。②多层绷带加压包扎：用棉垫卷或高密度泡沫垫在患侧肢体下，再缠绕多层低伸缩性绷带，持续包扎，每阶段治疗结束后重新包扎，疗程18d至8周，要求绷带层数由远端（手、腕）向近端（肘、肩）逐渐减小，保证由远端至近端压力逐渐减小，以减少组织间液体过多形成，防止淋巴液倒流，并促进肌肉泵压力作用[23]。③运动功能锻炼：上肢运动练习可分为渐进、持续及抗阻等不同类型，由于运动形式、持续时间及疗程不同，治疗效果各异。病人手术后即开始进行功能锻炼。手术当日适当抬高患肢，按功能位摆放；术后6h开始由肢体远端向近端按摩；术后第l天开始活动患侧腕和手部；术后第2天可做肘部的屈伸运动、深呼吸以刺激淋巴液流动；术后第4天可做耸肩等主动运动。避免管道和切口部位压力过大，注意勿活动过度以免导致疲劳；术后7d～10d拔除引流管后可开始做90°以上的动作，包括肩胛骨和肩的各种方向运动，每日2次[24]。护士向病人示范每个步骤，并根据病人的实际情况循序渐进。④皮肤护理：穿柔软、宽松的衣服，减少对皮肤的摩擦，避免皮肤被划伤引起感染。若皮肤破溃或突然出现红、肿、热、痛等感染迹象应立即就医，积极抗感染治疗。

3.2.5 饮食护理 肿瘤病人应给予富含蛋白质、维生素、高热量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。同时，淋巴水肿病人宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量。尤其是高血压等有其他慢性病的乳腺癌病人。

3.2.6 心理护理 乳腺癌发病与病人长期处于劣性刺激有关。护理人员应鼓励病人发泄和表达内心情绪，倾听病人的心声，根据病人的个体性格，给予个性化心理疏导。向病人讲解疾病知识，宣讲术后功能锻炼的重要性，对于某些病人体象的改变，护理人员应该联合家庭成员帮助其树立信心，若条件允许可以安装义乳。

3.2.7 随访 乳腺癌病人术后3个月至2年内易发生淋巴水肿，因此，早期发现和预防对淋巴水肿的发生具有重要作用。以手术当月为起始时间，乳腺癌术后第1年内每3个月随访1次，第2年和第3年内每半年随访1次，以后每年随访1次。一旦肢体出现沉重、酸痛、灼痛、皮肤紧绷感、硬韧感、重压感、麻木感等不适立即就医确诊。

4 小结

对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗仍然十分棘手，治疗方法较多，但疗效难以持久，容易反复发作，缺乏彻底的解决方法。因此，对于乳腺癌术后发生淋巴水肿的预防最为重要。

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