急救护理路径在毒蛇咬伤患者中的应用

赖淑芬 廖殿昌 饶海冰 肖春燕

毒蛇咬伤以每年7～9月为高发期。由于毒蛇咬伤具有病程短、发病急等特点，若不及时救治可出现肝肾功能衰竭、休克或呼吸衰竭等严重并发症，影响治疗效果。有研究显示，在我国蛇伤造成的死亡率达5% ～10%，由于毒蛇咬伤致残丧失劳动力占到了25%～30%，剧毒蛇咬伤患者的死亡率高达90%以上［1］。临床护理路径是为患者提供高效率、高品质、低成本医疗护理服务的一种工作模式，临床护理路径目前已被世界上许多国家的护士所使用［2］。我科通过建立急救护理路径，探讨了一种有效节约护理人力资源、提高毒蛇咬伤患者治疗效果及护理工作满意度的工作方法，以期为今后临床毒蛇咬伤急救护理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2009年7月～2011年10月在我院急诊科就诊的毒蛇咬伤患者为研究对象。诊断依据包括:(1)有明确的毒蛇咬伤史。(2)伤口有典型蛇咬伤牙痕，有一对或者3～4个毒牙牙痕，伤口周围有肿胀、疼痛或麻木，有瘀斑或血泡。(3)同时参考患者有关临床表现、全身或局部症状。结果共纳入67例，其中男27例，女40例。年龄11～65岁，平均(38.59±10.24)岁。咬伤部位:下肢38例，上肢23例，其他部分6例。银环蛇咬伤9例，蝮蛇咬伤53例，其他不明蛇种咬伤5例。参考2006年全国危重病急救医学学术会议提出的临床分型标准［3］，轻型48例，重型19例。全部患者入院时均具有头昏、恶心、心悸、呕吐等症状，咬伤部位多数尚留有蛇齿咬痕，咬伤部位周围皮肤均出现发绀、瘀斑症状。按就诊次序随机分为对照组34例和观察组33例。两组患者在性别、年龄、咬伤部位、毒蛇分类及严重程度方面均无统计学意义，同质性较好，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般特征及咬伤部分严重程度比较

1.2 方法 对照组实施毒蛇咬伤急救常规护理。观察组按毒蛇咬伤急救护理路径进行急救护理。毒蛇咬伤急救护理路径由2名急诊科护理质量持续改进小组成员、1名急诊科副主任医师共同制定。在制定毒蛇咬伤急救护理路径时，参考国内有关毒蛇咬伤护理路径［3］、毒蛇咬伤处理最新研究进展，结合急救医师的治疗计划确定。毒蛇咬伤急救护理路径以时间为纵轴，以毒蛇咬伤患者急救措施实施时间、效果评价方法为横轴，在患者入院时即开始执行。毒蛇咬伤急救护理路径主要包括:(1)及时准确的病情评估。根据患者伤口牙痕形态、深浅、数目、毒牙间距及全身或局部症状及时完成病情评估，建立两条静脉通路，并进行肾功能、肝功能及心肌酶、凝血功能等生化检查。同时预测患者病情可能的发展情况。(2)清创及物理处理。抬高患者肢体15°～20°，减少肢体水肿、伤口渗血渗液情况，利用生理盐水清洗咬伤创面，并利用艾力克消毒伤口。(3)抗蛇毒血清治疗。利用建立的两条静脉通路，同时进行抗蛇毒血清治疗、抗过敏治疗。若患者出现全身症状则用2～3支抗蛇毒血清(6000U/支)，若仅出现局部症状则用1～2支抗蛇毒血清，另一静脉通路滴入125～250 mg甲基强的松龙。(4)气管插管处理。患者血氧饱和度小于90%或肌力评估为3级时，及时采取预见性气管插管，采用同步间歇指令呼吸(SIMV)或机械控制呼吸(A/C)模式。患者出现呼吸微弱或肌力评估为1～2级者，出现呼吸骤停或是血氧饱和度小于80%者进行紧急气管插管［4］。(5)病情观察。毒蛇咬伤的临床表现具有特殊性，有的咬伤后1～3 h才出现呼吸麻痹、昏迷或休克的情况，有的皮肤会出现组织坏死，因此必须加强患者病情观察，以便及时处理。(6)心理护理。绝望与恐惧是毒蛇咬伤患者常出现的两种心理表现，这主要与毒蛇咬伤后的疼痛、迫切希望接受到抢救等有关。要针对上述两种负性情绪，及时向患者及其家属做好解释，并向患者介绍有关毒蛇咬伤急救护理路径的相关内容，取得患者的配合并提高其治疗护理依从性。

1.3 评价指标

1.3.1 入院初步急救措施完成时间、住院时间、治疗效果及插管情况 以入院初步急救措施完成时间、住院时间、治疗效果及插管执行情况作为主要临床评价指标。其中插管执行情况是指对于呼吸微弱、肌力为1～2级，出现呼吸骤停或是血氧饱和度小于80%者进行的紧急气管插管或是对于血氧饱和度小于90%、肌力3级采取的预见性气管插管。

1.3.2 患者对护理工作的满意度 在毒蛇咬伤患者出院或转入病房时进行护理工作满意度评价，以了解患者对毒蛇咬伤急救护理路径的接受程度。患者对护理工作的满意度分为很满意、基本满意、不满意、很不满意共计4个类别，将很满意和基本满意统计为满意，不满意和很不满意统计为不满意。

1.4 统计学方法 数据经整理后录入EXCEL建立数据库，利用软件SPSS 19.0进行数据处理。对两组患者间年龄、入院初步急救措施完成时间及住院时间比较采用t′检验，对两组患者间治疗效果及插管情况、护理工作的满意度比较采用χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者入院初步急救措施完成时间、住院时间比较(表2)

表2 两组患者入院初步急救措施完成时间、住院时间比较(±s)

表2 两组患者入院初步急救措施完成时间、住院时间比较(±s)

组别 入院初步急救措施完成时间(min) 住院时间(d)对照组观察组t′值P 35.8 ±8.3 6.1 ±2.4 24.2 ±3.1 4.4 ±1.4 7.6201 3.554值＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗效果、插管情况及对护理工作满意度比较(表3)

表3 两组患者治疗效果、插管情况及对护理工作满意度比较(例)

3 讨论

毒蛇咬伤是我国基层医院急救护理工作的重要工作内容，具有病程短、发病急等特点，主要是神经毒能够造成横纹肌弛缓性瘫痪，进而出现外周性呼吸肌麻痹，若不及时救治可出现肝肾功能衰竭、休克或呼吸衰竭等严重并发症，是临床上主要致死原因［5］。我们积极总结临床经验，由2名急诊科护理质量持续改进小组成员、1名急诊科副主任医师共同制定了及时准确的病情评估－清创处理－抗蛇毒血清治疗－气管插管处理－病情观察－心理护理为主要内容的毒蛇咬伤急救护理路径，保证了毒蛇咬伤急救的连续性和完整性。

3.1 临床护理路径使救治更加快速 使用临床护理路径后，护士能按照急救护理路径对患者进行救治，整个救治程序由医护人员参与，且各司其职，职责明确。临床护理路径能够将护士的救治内容实施的更有效果，避免某些护士出现手忙脚乱等情况，缩短了不同年资、不同学历护士健康教育的差距。结果显示，观察组患者入院初步急救措施完成时间显著少于对照组(P＞0.05)，表明急救护理路径能够有效缩短患者入院初步急救措施完成时间。

3.2 临床护理路径使救治效果更好 通过临床护理路径，护士能够明确自身职责，了解毒蛇咬伤患者常见并发症及入院后不同时期的常见并发症和护理需求，进而对患者给予更好的护理干预，将护理措施做到预见性，以防止严重并发症的出现。例如，对于患者可能出现的呼吸衰竭，对于血氧饱和度小于90%或肌力3级患者，及时采取预见性气管插管，观察组患者预见性气管插管显著高于对照组(P＜0.01)，这也使得观察组紧急气管插管显著少于对照组(P＜0.01)，这说明以时间为纵轴，以急救措施实施时间、效果评价方法为横轴的急救护理路径能够有效预见病情变化，有利于提高毒蛇咬伤患者的治疗效果。观察组患者症状好转情况优于对照组，同时其住院时间也显著少于对照组患者。

3.3 临床护理路径可以提高护理满意度 急救护理路径制定了明确的护理措施实施计划，护理内容一环紧扣一环［6］，完成护理措施有明确的时间性要求，为促使护士主动为毒蛇咬伤患者服务，提高了护理人员工作效率，这也有利于提升护士的自身价值及成就感［5］，结果显示，观察组患者对护理工作满意度显著高于对照组(P＜0.05)。

4 小结

毒蛇咬伤是较为凶险的疾病，但伤后患者要学会现场自救、互救，并及时就诊，进行急救处理，局部伤口尽早清创排毒，以控制毒素的蔓延。护士在临床工作中要熟悉以上毒蛇咬伤的中毒机理和相应的临床表现，配合好医师，迅速建立有效静脉通道，早期足量的应用抗蛇毒血清，防止毒素的继续吸收，加速毒素的排泄，是治疗的关键。同时要严密观察病情变化，做好各项急救护理、心理护理及基础护理，预防各种并发症的发生，提高毒蛇咬伤患者的生存率。

［1］郭春玲，江 敏，胡友珍.毒蛇咬伤程序化急救护理模式的应用［J］.护士进修杂志，2011，26(9):836 －837.

［2］陈 翠，陈玉芳，孔晓红，等.临床护理路径在人工全膝关节置换术患者围手术期护理中的应用与评价［J］.国际医药卫生导报，2011，17(16):2042 －2043.

［3］梁子敬，黄伟青.毒蛇咬伤急诊救治指南(讨论稿)总则［A］.//2006年全国危重病急救医学学术会议学术论文集［C］，2006.

［4］罗静娣.急救护理路径在银环蛇咬伤患者急救护理中的应用［J］.现代临床护理，2011，10(2):42 －44.

［5］李 娟.30例毒蛇咬伤患者的救治与护理［J］.当代护士(学术版)，2007，3:68 －69.

［6］唐金红，吴国华，刘 萍.临床护理路径在唇腭裂病人围术期中的应用［J］.赣南医学院学报，2009，29(4):644 －645.