肾穿刺活组织检查术后病人卧床时间及体位的研究进展

肾穿刺活组织检查（简称肾活检）是肾脏病临床最为重要的检查项目之一，为绝大多数肾实质疾病的诊断、判断预后和指导治疗提供客观依据。目前，国际上普遍采用B超引导下经皮穿刺肾活检的方法，穿刺成功率接近100%，并发症发生率仅为1%～7%[1]。出血性并发症是最主要也是最严重的并发症，其中以肾周血肿和肉眼血尿最为多见[2]。病人术后的过早活动是影响出血性并发症的因素之一，而长时间制动和卧床严重影响病人的舒适度，同时也是引起病人术后尿潴留的主要原因[3]。目前对于病人卧床体位及时间仍存在争议，尚无定论。现就此研究状况综述如下。

1 肾活检术后并发症发生的时间窗

张连云等[4]对1200例肾穿刺活检术病人术后并发症进行观察，发现肉眼血尿的发生率为3.2%，多在手术当天，尤其是在术后6h出现，多数在1周内消失；肾周大血肿的发生率为1.4%，多在穿刺当天发生。吕桂兰等[5]对328例肾活检术病人分别在术后4h、8h、12h和24h进行B超动态监测肾周血肿的发生情况，B超提示下肾周血肿的发生率为34.1%，术后4h内的发生率为25.6%，4h～8h为3.7%，8h～24h为4.9%；术后4h内肾周血肿的发生率占血肿总发生率的75%，提示术后4h内是出血性并发症发生的高峰时段，大血肿也主要在术后4h内发生。William等[6]对750例肾活检术病人的术后观察发现，出血性并发症发生率为13%，其中4h内占42%，8h内占67%，12h内占85%，24h内占89%，24h以后仍有11%的发生率。因此，多项临床研究提示肾活检术后并发症尤其是出血性并发症的高发时段在术后8h内，8h～24h内呈递减的趋势，但仍不可忽视可能在24h后出现的迟发型并发症。

2 不同卧床时间对肾活检术后并发症的影响

近年来，随着穿刺技术、方法和穿刺器材的不断改进，术后并发症的发生率已大大降低，国内外均已开始尝试选择性地进行门诊肾活检[7，8]。因此，很多研究也对于传统术后制动卧床24h的方法进行了新的探索。李湘萍等[9]对43例凝血功能、血压和血肌酐正常、穿刺次数2次～4次者进行对照研究。实验组术后严格卧床（平卧）6h，卧床24h；对照组术后绝对卧床（平卧）6h，严格卧床（平卧）24h，发现两组病人术后血尿、肾周血肿和肾动－静脉瘘等严重并发症的发生率差异无统计学意义。黄燕林等[10]对346例血肌酐＜350μmol／L的病人进行观察，实验组持续卧床12h～14h，对照组常规绝对卧床24h，两组并发症的发生率差异无统计学意义。赵彩萍等[11]对于44例肾活检病人进行观察，卧床6h和传统24h卧床比较具有相同的安全性。可见，将卧床时间缩短到6h～12h对于术后并发症的发生并无影响。赵铖等[12]研究证实，术后卧床时间由常规的卧床24h缩短为12h～15h，其并发症未见增加，而因卧床过久所致的腰背部酸胀痛或不适等明显减轻。但相关研究并无大样本量的观察，且缺少对入组病人临床风险度的相关分析，因此临床参考价值有一定的局限性。

3 不同体位对肾活检术后病人舒适度的影响

肾活检术后病人不同卧位对术后可能出现的腰背部酸痛、尿潴留、失眠等舒适性问题亦有影响。早期的术后护理中，为预防出血，术后立即给穿刺局部加压包扎止血，并让病人采取俯卧位休息4h～6h以利于止血[13，14]。近年来发现，术后卧位的改变能有效控制病人腰酸、尿潴留、失眠等问题，提高其舒适度，因此，对肾活检术后卧位进行了很多新的尝试。在对照以往术后俯卧位4h～6h的基础上，王小琴[15]证实术后立即采取平卧位对并发症的发生并无大的影响。王莉等[16]通过临床对照研究发现，术后6h穿刺点腹带加压包扎在放松腹带后即向术侧卧位具有安全性，同时24h内腰背部酸痛感的发生率明显降低，且严重程度和持续时间也有明显改善。樊蓉等[17]将平卧6h的方法进行改良，在病人睡眠时采取平卧位，而进食、喝水、看电视及阅读书报时采取30°的半卧位，若病人排尿时可抬高60°，四肢及头部放松并可轻微活动。通过实验论证，改良的卧位方式可有效提高病人的舒适度，腰酸背痛、尿潴留等发生率降低，而对并发症的发生率无影响。李湘萍等[18]证实术后6h内要求病人保持背部着床，可以自由活动头部和上肢，下肢可以支起；6h～24h要求病人保持躯干部着床，可以自由活动头部、上肢和下肢，可以侧卧及自主翻身，这种方法不会增加术后并发症的发生，且有利于减轻病人的腰背部酸痛。

4 小结

经皮肾穿刺活检是临床上肾脏疾病的诊断、指导治疗和预后判断的最重要手段之一。随着肾穿刺活检技术的成熟及广泛开展，如何减少、减轻术后并发症及不适程度，使病人更乐于接受肾活检，是临床所关注的问题，而术后卧位和下床时间也是直接关系到病人安全性和舒适性的问题。大量临床观察证实了肾活检病人6h～8h内平卧、12h～15h后下床的安全性，并能有效减少失眠、腰背酸痛、尿潴留等问题。但笔者认为在肾活检前进行必要的术前评估，以女性、年轻病人、高血压、肾脏淀粉样变、血清肌酐升高、凝血功能障碍或配合欠佳等因素作为划分病人高危性的依据[19－21]。而目前所有的研究基本是基于非高危对象的临床观察，有少数研究提出对于高危病人可采取术后卧床24h[5]，但并无大样本的观察，也尚无高危病人因卧位及下床时间的改变而对出血性并发症影响的报道。因此，对于高危病人肾活检术后卧位及下床时间的研究将是进一步探讨肾活检安全性体位研究的重点。

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