传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

程建民

河南清丰县人民医院 清丰 457300

腰椎间盘突出症目前治疗方式多采用内置物固定，椎间置Cage融合，造价昂贵，创伤大。我院自2000－02—2010－02采用传统无内置物的手术方式治疗椎间盘突出症患者94例，取得良好疗效，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组94例，男61例，女33例;年龄22～61岁，平均42岁。病程4个月～12 a。患者均查X线片、CT及MRI。腰椎间盘突出部位:L3～4:13例;L4～5:47例;L5～S1:34例(其中包括二阶段的椎间盘突出)。左侧型37例，右侧型41例，中央型16例。病例选择标准:(1)经病史、体检符合腰椎间盘突出症临床症状。(2)查X线片、CT、MRI确认病变的椎间隙与临床症状相符合。(3)经保守治疗3个月无效。(4)单侧下肢或双下肢肢体感觉障碍肌力下降，反射减退，有或无大、小便功能障碍。(5)合并间歇性跛行椎管狭窄表现。(6)排除其他疾病如颈椎病、椎体转移病、腰椎滑脱等。(7)患者无明显手术禁忌证。94例中全部有腰腿病，19例右间歇性跛行，76例棘突间压痛，其旁侧1 cm处有压痛及下肢放射痛，83例直腿抬高试验阳性，74例肌力下降以踇背伸力减退为明显，腱反射减弱67例，小腿外侧及足外侧皮肤感觉减退79例，脊柱后伸试验阳性43例，马尾综合征7例。

1.2 手术方法 本组手术全部采用硬膜外麻醉，手术方式分为开窗、半椎板切除、全椎板切除三种方式。全部俯卧位于脊柱托架上，后正中入路，切口长6～10 cm其中椎板间开窗法:自棘上韧带剥离单侧骶棘肌，半椎板拉钩牵开，显露病变椎间隙及黄韧带，咬除黄韧带及上下相邻部位的部分椎板，小关节内侧1/3～1/2，术中充分扩大侧隐窝后壁、前壁及外侧壁的致压因素，显露硬膜囊及神经根，牵开并保护，于髓核突出明显处，纤维环用尖刀环形切开，以直及120°角髓核钳夹取髓核组织，彻底取净。半椎板切除法:保留棘上棘间韧带，剥离单侧骶棘肌，用骨刀切除病变间隙上下位椎板，显露硬膜囊及神经根，牵开保护，于髓核突出明显处，纤维环用尖刀环形切开，取净髓核组织。全椎板切除:分离双侧骶棘肌，咬除相应节段棘突、棘上韧带、棘间韧带、双侧椎板、黄韧带及部分关节突，显露硬膜囊及神经根，牵开并保护。切除突出的椎间盘。全组行开窗髓核摘除47例，半椎板切除髓核摘除31例，全椎板切除髓核摘除16例，术后引流管根据引流管于48～72 h拔除，术后2 d开始直腿抬高，预防神经根粘连。常规用抗生素，脱水剂3～5 d，激素3 d;并尽早进行腰背肌及腹肌功能锻炼，2周后在腰围保护下离床活动，3个月内均需佩戴腰围并避免剧烈活动。

2 结果

全组患者住院时间7～15 d，平均12 d，切口均I期愈合。术后所有患者感觉运动较术前明显改善。术后JOA评分22～27分，平均25分。所有患者均顺利出院，无神经根损伤，无错误定位，无腰椎滑脱等并发症。全组病例均获随访，随访6个月～11 a，平均3.2 a，根据 Nakai评分标准:优 57 例(60.6%)，良 32 例(34.0%)，中5 例(5.3%)，优良率94.6%。

3 讨论

腰椎间盘突出症系由椎间盘变性纤维环破裂，髓核突出并刺激或压迫神经根、马尾神经而表现出的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症经保守治疗无效，应考虑手术治疗，而手术方法从传统的开窗髓核摘除，到目前被广泛应用于的椎弓根钉内固定，椎间融合器应用，再现在逐渐兴起椎间盘镜，甚至更高一级的椎间孔镜，其方式在不断更新、演变，但手术的观点始终改变，那就是实现创伤有限化，对腰椎稳定影响最小化，手术个体化。

目前在治疗腰椎间盘突出症手术中内固定物被广泛应用。有报道称［1］，没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需要常规行腰椎融合，除外患者有腰椎不稳或有严重的腰背疼，传统手术方式是治疗腰椎间盘突出症的首选，因传统手术方法可增加脊柱稳定性，对其他病因引起的症状也有一定疗效，有效摘除椎间盘髓核，减轻神经根的压迫［2］。有效减轻由腰椎间盘突出症引起的腰腿疼痛等症状。应用传统手术方法治疗腰椎间盘突出症取得良好疗效的关键在于严格适应证的把握和手术方式的正确选择。本组病例在经过认真的症状、体征检查如腰痛、坐骨神经痛、马尾神经综合征，腰部活动受限，病变间隙棘突有压痛，直腿抬高试验阳性等。之后还要结合腰椎平片，CT及MRI检查，以确定临床症状是否与突出间隙椎间盘相符合，并与可引起与腰椎间盘突出症类似症状的其他疾病如腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎结合、椎管内肿瘤、神经根及马尾肿瘤等疾病相鉴别。手术方式的选择需根据症状、体征、术前检查以及术中探查情况决定。原则是尽量保留生理解剖结构，既充分显露术野，松解脊髓及神经根的受压因素，不致误伤，又减少不必要的破坏［1］，对年轻患者大多为单纯性椎间盘突出，我们采用椎板间“开窗”法。对合并有一侧侧隐窝狭窄者，我们采用“半椎板切除术”摘除髓核的同时，给予去除该处上下关节突的内侧半，开放椎管，侧隐窝，使受压神经根得到彻底释放。对于“中央型椎间盘突出”我们采用全椎板切除能够获得良好的显露。手术方式不同，但目的均是取得对受压神经根的彻底松解。对于内植物，除合并腰椎滑脱等明确的不稳定因素外，无须行椎弓根钉内固定椎体融合。本组病例均未放置内置物，在随访期内均未发现有腰椎失稳的症状出现。

手术注意要点:(1)准确定位，定位时特别注意有无移行椎，定位准确是手术成功的关键所在，术中的定位标志一定要与术前X线片、CT、MRI片影像所显示的病变椎间隙相符合。(2)髓核摘除彻底，以防引起同间隙的“再复发”，不必担心椎间隙的丢失引起神经根的压迫。因正常情况下，相邻椎弓根间椎间孔的高度平均为(18.59 ±2.92)mm，而神经根直径为(4.37 ±1.08)mm。有学者指出即使椎间盘完全消失，相邻的椎弓根上下缘构成的椎间孔亦不会压迫神经根。侯材勋等［3］报道104例单纯髓核摘除术后随访8～20 a，椎间隙高度均有不同程度丢失，但最大幅度不会对椎间孔内的神经和血管造成压迫，本组患者无1例症状复发者。(3)对神经根的松解要彻底，使其上下自由移动的范围约在1cm，要见到硬膜囊搏动。(4)术中止血彻底，可用肾上腺素盐水棉片压迫止血，不建议放置明胶海绵，以免引起神经根刺激症状及MRI“复发”影像表现［4－5］。(5)严格无菌技术，预防椎间隙感染。(6)对剥离粘连的硬脊膜时要直视下耐心操作，戒急躁，宁“慢”勿“快”严防硬膜损伤及脑脊液漏。

［1］田方云.腰椎间盘突出症手术疗效分析［J］.中国医药导报，2012，9(3):149.

［2］徐光明.手术治疗腰椎间盘突出症98例疗效观察［J］.山东医药，2012，2(24):75 －76.

［3］侯树勋，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除近期疗效评析［J］.中华骨科杂志，2003，23(9):513 －517.

［4］吴学文，马巍，位国文，等.腰椎间盘突出症术后复发研究进展［J］.腰腿痛杂志，2009，30(2):161 －163.

［5］Gaspar W，Campbell B，Barbier D，et al.The casper miarosurgical discectomg and compsrison with a conventional standard lumbar disoprocedure［J］，Neurosurgery，1991，28(1):78 －86.