环甲膜穿刺麻醉在AIDS病人/HIV感染者纤维支气管镜诊疗中的应用及护理1）

侯妹冬，周 梅，梁月新，廖孟娟，覃秀娥

环甲膜穿刺麻醉在AIDS病人/HIV感染者
纤维支气管镜诊疗中的应用及护理1）

侯妹冬，周 梅，梁月新，廖孟娟，覃秀娥

1）为广西壮族自治区卫生厅自筹经费计划课题，编号：Z2011308。

机会性感染已成为艾滋病病人就诊和死亡的重要原因，及时、准确地诊断和治疗机会性感染对降低艾滋病病人死亡率具有重要的意义，呼吸系统是机会性感染最常见部位。随着国家对艾滋病（AIDS）病人生活质量的关注度不断提高，AIDS病人/人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者与其他公民享有同样的诊疗权。纤维支气管镜技术已被广泛地运用于AIDS病人/HIV感染者的诊疗中去。由于病人血液、体液、分泌物内HIV含量较高，纤维支气管镜诊疗技术无疑是一项高风险的侵入性操作。如何保证病人在最短的时间内以最佳麻醉状态和安全状态顺利完成诊疗，最大限度降低医务人员职业暴露的发生，术前麻醉效果与职业防护是两个至关重要的因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年5月—2012年6月在我院治疗的AIDS病人/HIV感染者134例，其中男101例，女33例；年龄18岁～76岁（40岁±10岁）；感染途径：静脉吸毒感染40例，异性性感染83例，其他途径感染11例；职业：无业42例，农民35例，服务行业及工人49例，干部8例；合并症：结核41例，肺部阴影待查36例，真菌性肺炎32例，耶氏肺孢子菌肺炎21例，马尔尼菲青真菌肺炎16例，金黄色葡萄球菌肺炎8例，肺不张9例，肺脓肿6例，支扩并感染2例，合并两种以上并发症19例。AIDS病人/HIV感染者符合我国《AIDS诊疗指南》［1］的诊断标准。所有病例符合纤维支气管镜检查适应证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及护理 术前准备：术前常规检查输血4项、流式细胞、血常规、凝血功能、血生化、动脉血气分析（必要时）、心电图、胸部CT或胸片。让病人及家属知情并签署同意书。术前2h～4h可进少于常量一半的清淡糖类半流质［2］，避免因长时间禁食禁饮造成饥饿、口渴、头晕、低血糖甚至烦躁不安等。术前30min皮下注射阿托品0.5mg。术前护理：检查各种急救药品、物品是否齐全、有无过期、是否处于备用状态。用亲切温和的语言与病人沟通，了解病人的心理动态，然后有针对性地进行心理疏导，解除病人的心理顾虑，以便术中以最佳状态配合。告知病人检查时是一根细长的镜子由鼻腔（鼻腔异常时可由口腔）插入，经过咽、喉、气管、左右支气管，最后进入左右肺部，镜子作为异物会引起呛咳和憋气感，但术前进行气管麻醉和全程高流量吸氧，呛咳、憋气感会大大减轻，甚至有的病人无此感受，鼓励病人尽量放松，象平时用鼻子慢慢呼吸，紧张时深呼吸不要屏气，呛咳时可轻轻咳嗽。术中不说话、不抬头、不摆头、不用手抓镜子，随时听取医生护士的指导。全程以文丘里面罩高流量吸氧8L/min～10L/min，使病人血氧饱和度维持在正常值高限95%以上，大大减轻病人的憋气感，避免缺氧现象。多功能心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度，便于及时发现异常及时处理。用物按使用顺序合理妥善摆放，严格执行无菌操作技术。

1.2.2 环甲膜穿刺 环甲膜定位：环甲膜位于甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间。摸清病人颈部的两个隆起，第1个隆起是甲状软骨，第2个隆起是环状软骨，在这两个隆起之间的凹陷处即为环甲膜穿刺点。环甲膜穿刺步骤和方法：向病人说明穿刺的目的，取得配合，嘱病人放松，不说话，呛咳时不抬头，注药时不做吞咽动作。取平卧位，垫高肩部，驼背、强直性脊柱炎、气紧不能平卧者，可摇床至合适高度，并以软枕垫于悬空处，总之以病人的舒适体位为佳。环甲膜皮肤按常规消毒。左手食指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜处，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出，妥善固定保持注射器针尖部于喉腔位置，快速注入2%利多卡因5mL，注射完毕迅速拔出注射器，用干棉签压迫片刻，如有出血压迫至不出血。并嘱病人做呼吸动作，有助于麻药顺呼吸道往下流。

1.2.3 术中配合及护理 医护配合：操作医生站在病人头部，纤维支气管镜插入部以液状石蜡润滑后由病人一侧鼻腔缓慢插入，如鼻腔畸形或其他病变无法通过，可让病人咬口垫，镜子由口腔插入。护士站在病人的一侧，右手拿注射器，随时配合医生注药液，左手亲切扶在病人的额头处，告知病人镜子过鼻咽部时有些难受，嘱病人用鼻子呼吸，不皱眉头，不屏气，放松；镜子进入声门时嘱病人张口哈气做深呼吸；当镜子进入隆突时，护士由活检孔再次注入2%利多卡因2mL。随时观察病人的面部表情、肢体动作，便于判断病人的舒适状态，及时给予恰当的指导，适时抚摸病人额头、轻握病人的手，让病人真切感受医务人员的温暖和鼓励。术中密切观察病人的生命体征、血氧饱和度，发现异常及时报告医生及时处理。医生先检查健侧肺部后再进入患侧肺部，有分泌物以生理盐水冲洗或留取必要的灌洗液标本后再冲洗干净，必要时行活检后再行刷检。为病人采集标本及注药时要稳、准、轻、慢，防止痰液、血液、药液等飞溅到自己及其他工作人员的身上。术中出现异常状况（如活检出血不易止血等）医务人员应保持冷静，用医学术语交流，不要惊吓病人。护理人员之间的配合：为了缩短诊疗过程，从而缩短镜子对病人的刺激。通常至少两名护士配合，分工相当于手术护士和巡回护士的角色。巡回护士随时观察手术的进程，备好每个步骤该用的物品，如留取标本的容器和玻片，细胞刷，活检钳，配备必要的药品（活检时备冰盐水、配肾上腺素溶液、注药治疗时配需要的药物等等），随时清理病人溢出的分泌物，需要时建立静脉通道等，随时与手术护士以及医生密切配合。

1.2.4 术后护理 术后扶病人到待检室休息，观察15min～20 min，病人生命体征正常，无不适主诉即可由家属陪同回病房。告知病人术后禁饮禁食1h，之后先试饮少量温凉开水，无呛咳、吞咽顺畅，即可进少量温凉的无辛辣刺激性半流质饮食（如白粥、米粉等），次日可进普食。咳嗽有少量血痰不必惊慌，轻轻咳出即可，咯血较多或有气紧、心慌等不适请告知医务人员，以便及时处理。

1.2.5 职业防护 我院为收治AIDS病人的定点医院，为了严防AIDS院内交叉感染，医院设有AIDS病人/HIV感染者专用的纤维支气管镜室，配备专用纤维支气管镜1台（日本PENTAX FB-15BS）。内镜室医务人员必须经过AIDS相关知识、消毒隔离、职业防护的专业培训。为了防止病人血液、体液、分泌物溅到身上，术中及清洗纤维支气管镜时均应做好充分的防护。通常在工作服外加穿防渗漏的一次性手术衣，戴一次性帽子、一次性N95口罩，戴防护目镜及防护面罩，穿防水工作鞋或者水鞋外加套一次性鞋套，戴双层乳胶手套。为病人行环甲膜穿刺时，多数病人出现呛咳，故拔出的注射器要妥善拿好，用后的利器、注射器与针头不分离直接放入坚固不渗漏的利器盒里，严防针刺伤和利器伤的发生。清洗消毒纤维支气管镜按流程进行，用2%戊二醛浸泡消毒至少1h，防止医院感染的发生。

2 结果

本研究病人均能一次进镜顺利完成诊疗操作。无心跳呼吸停止、心律失常、气胸、大出血等严重并发症的发生，无医务人员职业暴露的发生。

3 讨论

3.1 利多卡因气管麻醉效果好，并发症发生率低 利多卡因是一种局部麻醉药，能阻断Na＋通道，产生局部麻醉作用，而且作用快、弥散广、通透性强，对组织无刺激性，从黏膜吸收的速度快；还可阻断气管内和咽喉部的外周咳嗽受体，阻滞迷走神经反射和抑制气道平滑肌收缩，抗室性心律失常。利多卡因为酰胺类化合物，可通过血脑屏障，对兴奋性增高的神经活动有抑制作用［3］。利多卡因持续作用时间为20min～40min［4］。本组病例术前均未使用镇静剂。2%利多卡因用药量普遍为7mL，极少数病人需追加至10mL。所有病人均在环甲膜穿刺注药后5 min～10min进镜，术程10min±5min。

3.2 AIDS相关知识培训和完善的防护措施是防止职业暴露的重要因素 AIDS被誉为“世纪绝症”，其传染性、进展性、无法根治性、社会的歧视以及昂贵的治疗费用等让病人承受巨大的心理压力。工作在一线的医务人员，经过专业知识的培训，了解AIDS病人的常见心理问题，工作中能从容面对病人，不歧视病人，有针对性地给予足够的人文关怀，切实地给予病人关爱并以娴熟的业务技术为病人提供全方位的医疗护理服务，建立良好的医患关系，是病人以积极心态配合诊疗的前提之一，亦是防止职业暴露的重要因素之一。了解AIDS的传播途径，学习AIDS的消毒隔离措施，让防护工作有据可依、有章可循。完善的防护措施下，如仍发生暴露，则按照医院的AIDS暴露处理流程进行汇报和处理，我院自收治AIDS以来职业暴露数十例，尚无感染病例的发生。故医务人员了解相关知识后，内心恐惧感大大降低，从而以轻松的状态全身心地投入到工作中去，是防止职业暴露的另一个重要因素。

4 小结

随着AIDS发病高峰期的到来，接受纤维支气管镜诊疗的AIDS病人/HIV感染者不断增多。我院经临床实践认为，术前以2%利多卡因环甲膜穿刺进行气管麻醉能满足病人在短时间内以最佳的麻醉状态和安全状态接受纤维支气管镜诊疗操作。内镜室的医务人员必须经过AIDS相关知识、消毒隔离、职业防护的专业培训，从而消除内心的恐惧感，工作中能从容地面对病人，不歧视病人，给予病人足够的人文关怀与关爱，让病人能以积极的心态配合操作，加以完善的防护措施，让职业暴露降低到最低水平。

［1］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南［J］.中华传染病杂志，2006，24（2）：133-144.

［2］梁月新，覃秀娥，韦美进，等.术前禁食时间对纤维支气管镜检查影响的研究进展［J］.护理研究，2012，26（4A）：870-871.

［3］丁士林，黄菊花，朱作林.纤维支气管镜检查三种不同麻醉方法效果比较［J］.临床医学，2010，9（9）：30.

［4］傅润，梁淑筠，孙家骧，等.利多卡因喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺气管内给药时的药代动力学［J］.中华麻醉学杂志，1998，18（9）：528-530.

Application of thyrocricocentesis anesthesia in fiberoptic bronchoscopy clinics of patients with AIDS/Human Immunodeficiency Virus infection and nursing care of it

Hou Meidong，Zhou Mei，Liang Yuexin，et al（Longtan Hospital of Liuzhou City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region，Guangxi 545005China）

AIDS病人/HIV感染者；环甲膜穿刺麻醉；纤维支气管镜诊疗

R473.51

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.024

1009-6493（2012）11C-3116-03

侯妹冬，主管护师，本科，单位：545005，广西壮族自治区柳州市龙潭医院；周梅、梁月新、廖孟娟、覃秀娥单位：545005，广西壮族自治区柳州市龙潭医院。

2012-07-27；

2012-10-19）

（本文编辑 苏琳）