经右腋下直切口行心脏间隔缺损修补术患儿的护理

陈海霞，解卫红

经右腋下直切口行心脏间隔缺损修补术患儿的护理

陈海霞，解卫红

心脏间隔缺损修补术；微创手术；护理

近年来，随着心脏外科手术技术的不断成熟，体外循环技术安全性的提高，病人及家属对手术微创性、切口的美容性等提出了新的要求。右腋下切口具有创伤小、切口隐蔽等优点，2005年10月—2010年10月我院采取该术式对58例儿童心脏房室间隔缺损行矫治手术。现将护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经右腋下切口治疗儿童先天性心脏病58例，其中男28例，女30例；年龄2岁～13岁（7.22岁±4.79岁）。房间隔缺损24例，其中合并肺动脉高压3例，合并部分房室管畸形2例，合并部分肺静脉异位引流1例。房间隔缺损分型：中央型13例，下腔型6例，上腔型5例。室间隔缺损34例，其中合并肺动脉高压9例，合并卵圆孔未闭5例。室间隔缺损分型：嵴下型13例，膜部缺损5例，隔瓣下缺损14例，干下缺损2例。查体：房间隔缺损患儿胸骨左缘第2肋间闻及Ⅱ级或Ⅲ级收缩期杂音，P2音亢进；室间隔缺损患儿胸骨左缘第2肋间闻及Ⅲ级或Ⅳ级收缩期杂音，P2音亢进。

1.2 手术方法 本组患儿均采用气管内插管，静脉及吸入复合麻醉。取右腋中线至右腋前线经第4肋间切口长约8 cm进胸，显露纵隔，右膈神经前2 cm纵向切开并悬吊心包，升主动脉心包反折处稍下方插入主动脉插管，妥善固定。升主动脉根部插入灌注管，并作为心脏复跳前排气装置使用。经右心耳插入直角形上腔静脉插管，经右心房插入下腔静脉插管，右上肺静脉根部插入左心引流管。建立体外循环转机降温，浅低温下阻断升主动脉，灌注冷血停跳液，心表置入冰屑。均经右房切口完成手术：房间隔缺损直接采用Proline线连续缝合5例，补片修补连续缝合16例，1例房间隔缺损合并部分型右侧肺静脉异位引流者，用补片制成右房内隧道将异位肺静脉经房间隔缺损引流至左房，并修补房间隔缺损。合并部分型房室管畸形患儿，经房间隔缺损修复二尖瓣，两片法分别修补房间隔及室间隔缺损。嵴下型室间隔缺损采用补片修补，其后下方浅缝在右室面，避免损伤传导束，上缘缝合在三尖瓣环及主动脉瓣环上，避免损伤主动脉瓣。膜部室间隔缺损直接连续缝合或小补片修补。隔瓣下型室间隔缺损需放射状或顺隔瓣边缘弧形切开三尖瓣，补片修补室间隔缺损完毕后，缝合三尖瓣切口。缝合右房切口，复温后心脏自动或除颤复跳，顺序拔除心脏各插管，采用鱼精蛋白中和肝素，缝合心包切口，右腋中线7肋间留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。术毕带气管插管返回重症监护病房。经呼吸支持后适时拔除气管插管，返回普通病房。

1.3 结果 本组无手术死亡病例，无严重并发症发生。房间隔缺损患儿切口长度为（6.8±2.3）cm，术中出血量（10.6±6.5）m L，术中体外循环时间（30.1±15.7）min，手术时间（135.0± 3 0.2）min，术后呼吸机支持时间（8.7±3.8）h，术后引流量（100.7±30.4）m L，术后住院天数（8.1±1.3）d。室间隔缺损患儿切口长度（6.9±3.6）cm，术中出血（12.7±7.3）m L，术中体外循环时间（48.8±12.6）min，手术时间（153.4±34.5）min，术后呼吸机支持时间（8.6±5.2）h，术后引流量（110.9±40.5）m L，术后住院天数（8.5±2.3）d。术后复查所有患儿心脏听诊未闻及杂音，超声心动图示心脏间隔缺损无异常分流，胸部X线检查未见血气胸，切口愈合良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 与年长患儿、年幼患儿家长交谈，了解患儿及家长的心理问题，针对性做好心理疏导工作［1］，制定相应的护理措施，建立与患方的良好信任，最大限度地缓解患儿及家长的紧张情绪，消除顾虑，取得最佳手术配合。

2.1.2 健康教育 详细介绍右胸术式的优点、操作流程、确保手术安全的措施、术后需要患儿配合的事项等。

2.1.3 术前准备 完善术前实验室检查及各项辅助检查。合并肺动脉高压患儿督促其间断吸氧、口服降压药物。指导患儿学会腹式呼吸、深呼吸咳嗽，术后深呼吸运动及有效咳嗽能促进肺膨隆，改善通气功能，预防肺部感染［2］。保证患儿休息，避免剧烈活动，增加营养，以增强患儿对手术的耐受性。做好备皮、配血、术前禁饮食等工作。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理 术后早期呼吸机支持是心肺功能恢复的重要措施。常规使用呼气末正压4 cm H2O～6 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa），根据血气分析结果随时调整呼吸机参数，平稳过渡至脱机拔管。呼吸机支持时限一般4 h～6 h，合并肺动脉高压时适当延长呼吸机支持时间。带机期间注意观察胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称，2 h翻身、叩背1次，促进深部小支气管内分泌物排至大支气管内，以便定时吸出［3］，防止肺叶或肺段不张。当患儿意识清楚，肌力良好，吸氧浓度（FiO2）＜40%，PaO2＞80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），可适时脱机拔管。拔除气管插管后给予雾化吸入，待痰液稀释后，协助患儿翻身、叩背，使其痰液顺利排出。

2.2.2 体温管理 由于术中体外循环浅低温措施，患儿特别是低体重儿体温调节功能有限，术后早期患儿体温较低，低温除引起寒战外，还可增加心肌缺血及切口感染的风险。所以，术后早期应监测患儿肛温，使其维持在36.0℃～36.5℃，采用棉被保温，必要时使用变温毯升温。待肛温恢复后应及时撤除变温毯，防止体温反跳。

2.2.3 循环系统监测 由于术中体外循环对心脏的再灌注损伤，术后持续监测血流动力学指标尤为重要。监测指标有心电监护、有创动脉压监测、中心静脉压（CVP）监测、每小时尿量监测等。应维持心率在80／min～120／min，有创动脉收缩压维持在80 mm Hg～120 mm Hg，舒张压维持在50 mm Hg～70 mm Hg，CVP维持在6 cm H2O～12 cm H2O，尿量维持在1 mL／（kg·h）～2 m L／（kg·h）。同时观察患儿皮肤及肢体末梢温度、湿度、颜色等，及时记录监测结果，有异常情况时及时通知医生，采取补充血容量、微量泵应用血管活性药物等措施，避免有创血压波动。

2.2.4 胸腔闭式引流管的护理 术后妥善固定胸腔闭式引流管，防止其扭曲、受压和意外脱落，定时挤压胸腔引流管，防止凝血块堵塞，保持其通畅。患儿麻醉清醒后及时取半卧位，有利于胸腔引流。同时观察引流液的颜色、性状及引流量，如果每小时引流量大于血容量的5%，应警惕胸腔内有活动性出血，必要时再次行胸腔探查术。

2.2.5 其他护理 应定期检测血常规、血电解质，根据检测结果补充红细胞或电解质。术后鼓励患儿早期床上活动，定时按压双下肢，预防下肢深静脉血栓形成。拔除胸管后鼓励患儿及早下床活动。气管插管拔除4 h后可进食半流质食物，控制其进食量，以清淡、易消化食物为主，逐步恢复正常饮食。合并肺动脉高压患儿，督促患儿口服降血压、强心、利尿等药物。

［1］Caffarelli AD，Robbins RC.Will minimally invasive valve replacement ever really be important？［J］.Curr Cardiol，2004，19（2）：123－127.

［2］景冬梅，张一明.外科微创治疗房间隔缺损的护理［J］.实用临床医药杂志，2010，14（20）：80-82.

［3］林秀霞.46例右前胸外出切口微创室间隔缺损修补术的护理［J］.福建医药杂志，2008，30（5）：145.

Nursing care of children undergoing right armpit straight incisionvia cardiac septal defect repair

Chen Haixia，Xie Weihong（People’s Hospital of Jincheng City Shanxi Province，Shanxi 048026 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.034

1009-6493（2012）11B-3037-02

陈海霞，副主任护师，本科，单位：048026，山西省晋城市人民医院；解卫红单位：048026，山西省晋城市人民医院。

2012-06-10；

2012-10-30）

（本文编辑 范秋霞）