迟发性外伤性颅内血肿30例临床分析

张 辉，田绪平，宣善井，巢 青

迟发性外伤性颅内血肿是指颅脑损伤后首次查影像学资料(头颅CT或MRI、脑血管造影等)未发现颅内血肿，经过一段时间后复查影像学资料发现颅内血肿，或外伤颅内血肿清除术后一段时间后其他部位再次出现血肿。现将我科2003年10月～2010年12月收治的30例迟发性外伤性颅内血肿分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，其中男22例，女8例，最大年龄92岁，最小年龄19岁。发病原因:车祸13例，跌伤14例，打击伤3例。发病时间1 h～20 d。

1.2 临床表现 入院时神智清醒的10例，烦躁，精神症状表现及昏迷的17例，脑疝，瞳孔不对称，偏瘫3例。GCS评分:13～15分11例，9～12分13例，6～8分3例，3～5分3例。

1.3 CT检查 首次CT检查正常的9例，单纯颅骨骨折6例，蛛网膜下腔出血或合并颅骨骨折15例。复查CT硬膜外血肿7例，硬膜下血肿6例，脑内血肿17例，其中额叶9例，颞叶7例，顶叶1例。

1.4 治疗结果 保守治疗15例，开颅血肿清除15例，其中去骨瓣减压5例，钻孔引流血肿2例，其中血肿清除术后迟发出血再次手术2例。治愈28例，恢复正常20例，轻残4例，重残3例，植物生存1例，死亡2例。

2 讨论

2.1 外伤性迟发性颅内血肿 本病是在CT广泛使用于临床后所推出的新概念，意指颅脑外伤后经一定时间后经CT或其它手段证实的原无血肿的部位出现的血肿，或血肿清除后一段时间内原来无血肿的部位又出现的血肿;多发生在脑内，也可以发生在硬脑膜下、硬脑膜外、脑室或混和性。

2.2 血肿发生因素及时间 (1)解剖因素:脑内血肿的发生多在额颞部，与枕部着力导致的对冲伤有直接关系。解剖上前颅凹底凸凹不平，且有蝶骨嵴存在，枕部着力后，额颞脑实质在颅底往复磨擦，造成额颞叶脑挫伤，该部位损伤致周围小血管破裂出血，逐渐融合形成颅内血肿。(2)原发性损伤因素:由原发损伤造成的颅骨骨折，颅骨板障血管出血，脑挫伤血管损伤、坏死、出血，逐渐形成血肿。(3)“压力填塞效应”的消失[1]:脑外伤患者，尤其是减速损伤，脑内挫伤小血管及桥静脉，均易出血。由于血肿和脑水肿产生的压迫，形成相对平衡，阻止损伤血管继续后出血。当手术清除血肿，去除骨瓣，硬膜开放，压力填塞效应消失，原破损血管迅速出血，从而出现不同部位不同程度的迟发性颅内血肿。故广泛脑挫伤合并血肿手术减压后，应高度警惕迟发性颅内血肿的发生。对保守治疗的迟发性颅内血肿，也应避免过度强调脱水。(4)凝血机制障碍:凝血机制障碍也是造成外伤性迟发性颅内血肿的因素之一，应引起足够的认识。(5)发病时间:本组病例统计，迟发性颅内血肿发生高峰期在12 h以内的占总例数的63.3%，12～24 h内占16.7%，24～72 h的占13.3%，大于72 h显著减少，仅占6.7%。故伤后24 h左右为发生迟发性颅内血肿的高风险期，应引起高度重视。年龄较大的颅脑损伤患者发病高峰期常在脑挫伤后3 d内或其他脑内血肿突然减压之后[2]。需根据病情变化，及时复查CT。

2.3 预后及其治疗 外伤性迟发性颅内血肿的预后与能否早期诊治关系密切。早期诊断依据:(1)伤后经治疗，意识状况无改善或出现新的神经系统定位征者。(2)血肿清除后病情改善，或一度好转再次恶化，或出现一侧瞳孔散大者。(3)首次CT扫描脑挫伤病灶轻，但临床症状重，尤其是有脑挫伤伴局灶性出血，外侧裂、脑沟及前纵裂有积血者。(4)血肿清除后，对侧有骨折线者。(5)多发性损伤有低血压史，纠正低血压后，出现颅内压增高表现者。发现有以上情况患者均应及时复查头颅CT以确诊，尽早治疗。外伤性迟发性颅内血肿的治疗，可采用手术治疗和非手术治疗措施。凡具备手术指征的，均应积极手术，清除血肿，彻底减压。需要强调的是，随着CT的广泛使用和院前急救措施的完善，患者伤后到入院诊治的时间大为缩短，此时头颅CT检查可能阴性或提示损伤轻微。所以要有警惕发生迟发性外伤性脑内血肿发生的可能，避免延误病情。

[1]董吉荣，江基尧，朱 诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告)[J].中华神经外科杂志，1999，15(1):5.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005:455.