困难腹腔镜胆囊切除术60例临床分析

邓卫东

(湖北科技学院附属第二医院，湖北咸宁437100)

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)成为胆囊手术的金标准，许多过去禁忌或相对禁忌的困难性胆囊切除手术，如今已成功施行 LC术。我院从2008年9月至2011年8月共行LC术316例，分析其中60例困难性胆囊的临床资料，探讨困难腹腔镜胆囊切除术的手术技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男27例，女33例，年龄27～72岁，平均46岁，有胆囊结石、慢性胆囊炎、反复发作右上腹部疼痛病史，病程发作1～20年。均行B超检查:32例提示胆囊三角显示不清，10例胆囊萎缩，8例胆囊颈结石嵌顿，3例为填满型胆囊结石，胆囊肿大27例，2例有上腹部手术史，合并高血压、糖尿病21例。

1.2 手术方法

全麻气管插管，4孔法 LC，维持腹压12～14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。步骤:①分离粘连，认清胆囊三角位置，估计手术难易度，确定肝门横沟平面以上为手术操作区，平面以下禁止操作，以免损伤肝的结构;②寻找胆囊壶腹，胆囊管起始处作为分离起始点;③提起哈氏袋，分离胆囊壶腹，解剖胆囊三角，顺行或逆行切除胆囊，手术创面涂抹生物蛋白胶，视创面情况放置引流管。32例术中仅见胆囊体或底部或无显露胆囊，紧贴胆囊，分离粘连，显露胆囊;8例胆囊颈结石嵌顿，胆囊张力高，先行胆囊穿刺减压，再施行LC手术;20例胆囊三角区与肝总管关系解剖不清，采用逆行切除;2例有上腹部手术史，直视法建立气腹，分离粘连带。

2 结果

本组均顺利完成LC术，无术后出血，平均手术时间90min，术后次日下床活动，进食，24～48h内肠蠕动恢复，肛门排气，腹腔引流管每日8～10ml，48h内拔管，平均住院时间3～5d，术后随访无复发症状。

3 讨论

困难性胆囊包括胆囊严重萎缩、胆囊结石填满、胆囊管结石嵌顿、化脓坏疽性胆囊炎、calot三角充血、水肿致密粘连瘢痕化、肝外胆管变异及有上腹部手术史等腹腔粘连严重情况等。对于困难性胆囊无明显界定的统一标准。因此，术前我们要做好充分预测，结合患者的年龄、性别、病史特点及医技检查结果综合分析。

胆囊三角粘连解剖不清的处理。遇到这种情况，可从胆囊底部开始分离，若胆总管及胆囊壶腹显露困难，纵行剖开胆囊体部。纵向寻找胆囊壶腹及胆囊管开口，取出结石，明确胆囊管开口处，流出胆汁时，剥离出环绕胆囊管1周的胆囊黏膜，在胆囊腔内于胆囊开口处钛铗夹闭，胆囊后壁的黏膜剥除或电灼。

胆囊萎缩、填满型结石、胆囊炎组织纤维化增厚，严重时呈“瓷瓶样”胆囊三角区和周围发生粘连，解剖困难，因胆囊萎缩，甚至结石填满，囊壁各层自然间隙消失，囊壁瘢痕化，常容易分破胆囊，可直接行胆囊部分切除术，或从囊底打开胆囊，取出结石，尽可能大部切除胆囊，为免黏膜烧灼变坏，于囊管内分离出黏膜，上钛铗夹紧。

对于肥胖患者，胆囊三角脂肪堆积，尤其是女性患者，由于脂肪堆积，胆囊三角解剖不清，容易损伤胆管及血管。应于胆囊壶腹处钩出胆囊黏膜，将脂肪纤维结缔组织少量多处钩起电切，以在脂肪中能清楚明视电凝钩为宜，也可用吸引器边推边吸刮法分离calot三角，或自制纱布条推离分开堆积脂肪，解剖出壶腹与胆囊交界部，逐渐分离出胆囊管。

变异的胆囊动脉处理。对于困难型胆囊，常发生增生或变异的血管分支，增加手术出血的发生概率。其变异主要分三型:calot三角型，三角外型及混合型。处理时要注意，当分离血管样组织，判断其大致走向，切除胆囊过程中，采用钝锐结合的方法分离，尤其是钝性分离，可以保护和发现变异或增生的血管分支。对变异或增生的血管分支，一律上钛铗夹闭后剪断，若发生意外的较大量出血，用吸引器对准出血点持续吸引，找到损伤的血管断端，夹闭止血。

综上所述，虽然困难的胆囊行LC时，增加了难度和风险，但只要我们操作仔细熟练，术中遵循解剖紧贴胆囊，顿锐交替，顺逆结合，辨清胆囊三角，分离过程中宁伤胆囊勿伤胆管，灵活运用多种技巧，保持术野清晰，就可以大大降低并发症的发生及中转开腹的概率。若术中操作太过困难，肝外胆管显示不清或术野模糊，切不可存在侥幸或盲目自信心理，应当机立断，中转开腹。