甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂型输卵管妊娠对患者生育功能的影响

焦 艳

(瓮安县人民医院妇产科，贵州瓮安550400)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，也是孕产妇的主要死亡原因之一［1］。2004年1月至2008年1月我们采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂型异位妊娠患者35例，以探讨甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂型输卵管妊娠的远期疗效，并观察其对生育功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例资料为在我科住院并符合药物保守治疗指征的未破裂型输卵管异位妊娠患者，均经病史、体征、妇科检查及血β－HCG检测、阴道B超检查确诊［2］。符合如下条件:①无甲氨蝶呤和米非司酮治疗的禁忌证;②无明显急腹症症状，B超检查输卵管妊娠包块＜4cm;③生命体征平稳，无活跃性腹腔内出血者，无急慢性器质性病变，B超检查未见原始心管搏动;④肝肾功能正常，外周白细胞计数 ＞4×109，血小板计数 ＞100×109;⑤血 β－HCG＜2 000U/L;⑥要求保守治疗或要求保留生育功能者;⑦能准确随访者。将符合上述纳入标准的68例患者随机分成2组。观察组(甲氨蝶呤联合米非司酮治疗组)35例:年龄19～35岁，平均25.9岁;停经45.3±3.5d，阴道不规则流血8.1±2.0d，妊娠包块3.2±0.7cm;初次妊娠者16例。对照组(米非司酮治疗组)33例:年龄20～39岁，平均26.1岁;停经45.6±2.9d，阴道不规则流血8.2±2.1d，妊娠包块3.1±0.6cm;初次妊娠者16例。两组病例一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

观察组采用甲氨蝶呤 0.4mg·kg－1·d－1，连续肌内注射5d;米非司酮50mg，2次/d口服，连续用3d;对照组采用米非司酮口服200mg，1次/d，连续5d。用药期间严格观察两组腹痛、生命体征变化，测血 β－HCG，复查B超、血常规、尿常规及记录不良反应。

1.3 随访情况

患者出院后门诊随访血β－HCG至正常值，于治疗后第1次月经后3～7d在B超监测下行输卵管通液术。随访中记录输卵管通畅率、有无再次妊娠、再次妊娠结局等资料，随访时间6～36个月，并记录治疗后的第1次妊娠情况。

1.4 统计学分析

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输卵管通畅情况比较

治疗后，观察组第1、2、6次月经后输卵管通畅情况与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05或 P ＜0.01)，见表1。

表1 两组治疗后输卵管通畅情况比较n(%)

2.2 两组宫内妊娠情况比较

观察组35例患者治疗后宫内妊娠21例，妊娠率60.0%，妊娠时间为治疗后10.0±3.2个月，其中足月分娩13例，自然流产2例，人工流产6例;对照组33例患者治疗后宫内妊娠14例，妊娠率42.4%，妊娠时间为治疗后15.0±4.6个月，其中足月分娩7例，自然流产5例，人工流产2例。两组宫内妊娠率及妊娠时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组治疗后发生再次异位妊娠情况比较

观察组再次发生异位妊娠3例，发生率8.6%，3例均经手术治疗，妊娠均发生于对侧输卵管;对照组再次发生异位妊娠4例，发生率12.1%，发生于对侧输卵管2例，同侧输卵管2例，均有盆腔粘连。两组再次异位妊娠率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 两组不良反应比较

观察组发生白细胞下降2例，恶心呕吐3例，口腔溃疡5例，肝功能异常2例，不良反应发生率为34.3%;对照组为肝功能异常1例，皮疹2例，发生率为9.1%。两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

保守疗法是当前妇产科治疗早期异位妊娠的主要方法。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，即是一种抗代谢类抗肿瘤药物，能够停止胚胎发育，使其坏死、脱落、被吸收。其治疗输卵管妊娠对卵巢损伤小，具有给药方便、费用低、不手术等优点，减少了手术的痛苦并保留生育功能，是早期输卵管妊娠患者常选用治疗方法。米非司酮是一种孕激素拮抗剂，其抗孕激素作用靶组织主要是含有高浓度孕激素受体的蜕膜组织，通过受体结合，孕激素撤退，蜕膜组织细胞变形坏死，核分裂减少，绒膜继发受损，从着床子宫壁分离［3］。氨甲喋呤及米非司酮保守治疗异位妊娠在临床最为广泛［4］。近年来，关于未破裂型输卵管妊娠患者应用化疗药物氨甲喋呤后是否影响生育功能是最近关注的热点。

本资料显示:甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂型输卵管妊娠后输卵管通畅时间提前、宫内妊娠比例高、妊娠时间短，优于单纯米非司酮。再次异位妊娠发生率与米非司酮治疗比较无差异。提示甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂型输卵管妊娠后对患者的生殖功能的影响较小。国外学者Gervaise等［5］通过对甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠后发现，影响生育功能的因素依赖于患者的病变情况，而不是甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠化疗。Provansal等［6］应用超声观察到应用甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠后的异位妊娠患者，影响患者生殖功能的因素是子宫内膜的厚度、质量、卵泡的大小及数量等。因此，影响输卵管异位妊娠患者治疗后生育功能的因素，除与治疗方式有关外，还可能与下列因素有关:以前的不孕症病史;对侧输卵管是否健康;患侧输卵管周围粘连情况;吸烟与年龄等。故造成输卵管异位妊娠治疗后生育功能低下的原因很复杂，一种或多种因素可同时存在，应采取积极有效预防措施，提高生育功能。

［1］冯玲.妇产科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2008:69

［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2004:47

［3］高耀洁.实用中西医结合妇产科学［M］.郑州:河南科学技术出版社，2000:552

［4］欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5):309

［5］Gervaise A，Masson L，De Tayrac R，et al.Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies［J］.Fertil Steril，2004，82(3):304

［6］Provansal M，Agostini A，Lacroix O，et al.Ultrasound monitoring in patients undergoing in－vitro fertilization after methotrexate treatment forectopic pregnancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，68(6):715