2种椎管内麻醉对异丙酚在人工关节置换术中镇静效果的影响

朱立新

(通山县中医医院麻醉科，湖北通山437600)

椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞(又称脊麻或腰麻)和硬膜外隙阻滞(又称硬膜外麻醉)。椎管内麻醉时应用镇静药可减轻病人紧张焦虑情绪，诱导病人睡眠，减轻牵拉反射等不适症状。本文比较腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对异丙酚在人工关节置换术中镇静效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月至2012年6月在我院行人工关节置换术患者80例。其中男49例，女31例;年龄56～92岁，平均70.2岁。原发疾病:股骨颈骨折43例，股骨头坏死24例，髋关节炎6例，膝关节炎7例。42例合并有不同程度冠心病、高血压、糖尿病等伴发疾病。根据麻醉方法的不同分为单纯的持续硬膜外麻醉组(CEA组)和腰硬联合麻醉组(CSEA组)各40例，两组患者年龄、性别、身高、体重、原发疾病及伴发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

术前均对患者伴发的内科疾病进行相应治疗。冠心病患者控制心率及血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血和冠状血管痉挛;高血压患者术前使血压降至160～170/90～100mmHg(1mmHg=0.1333kPa);糖尿病患者术前控制血糖在9mmol/L左右，术中每30min检测血糖1次。

两组入室后常规心电、血压、血氧监测，开放静脉通道以20～30ml/(kg·h)速度输入乳酸林格液。CEA组经L2～L3行硬膜外麻醉，硬膜外腔分次给予20g/L利多卡因4～6ml调节无痛平面至T6～T8水平，给予初始用量45min后硬膜外追加利多卡因4～6ml维持麻醉。CSEA组经L3～L4行腰硬联合麻醉，蛛网膜下隙注5g/L的布比卡因2.5ml，硬膜外腔给予20g/L利多卡因及调节体位等控制无痛平面至T6～T8水平，在蛛网膜下隙给药45min后追加利多卡因4～6ml维持麻醉。患者心率下降低于50次/min给予阿托品0.5mg，平均动脉压下降超过基础值的30%给予麻黄碱6mg。

1.3 镇静方法

两组均在阻滞平面固定后行异丙酚靶控输注镇静，采用Graseby 3500输液泵(英国Graseby公司)以及 Diprifusor TCI系统(意大利 AstraZeneca公司)靶控输注异丙酚，设置异丙酚初始血浆靶浓度为1.2mg/L，达到预期血浆靶浓度后，每30s上调血浆靶浓度为0.2mg/L，使BIS值达到70，术中每次上调或下调血浆靶浓度为0.2mg/L维持BIS值在65～75范围内。

1.4 观察指标

观察两组首次给药后BMS(改良Bromage评分，评定下肢运动神经阻滞的程度，下肢完全不能动为3分)达3分出现的时间、麻醉起效时间、异丙酚镇静初始用量(镇静开始至BIS值70时异丙酚剂量)、异丙酚总用量;比较两组手术时间、镇静时间(镇静开始至停止异丙酚TCI)和暂时性神经综合征、马尾综合征及恶心呕吐等并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

CSEA组麻醉起效时间、BMS 3分出现时间明显比CEA组快，异丙酚镇静初始用量、异丙酚总用量明显比CEA组少，两组比较，上述指标差异均有显著性(P＜0.05)。两组手术时间、镇静时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者麻醉效果均满意，手术顺利，安全送至病房。术后随访各组患者均无暂时性神经综合征、马尾综合征及恶心呕吐等并发症发生。见表1、2。

表1 两组患者麻醉效果比较(s)

表1 两组患者麻醉效果比较(s)

与CEA组比较，*P＜0.05

组别 例数 麻醉起效时间(min)BMS 3分出现时间(min)手术时间(min)CEA组40 15.0±2.3 6.3±1.1 73.2+12.5 CSEA组 40 8.5±1.6* 2.9±0.3*71.8+10.4

表2 两组患者异丙酚镇静初始用量、异丙酚总用量、镇静时间比较(s)

表2 两组患者异丙酚镇静初始用量、异丙酚总用量、镇静时间比较(s)

与CEA组比较，*P＜0.05

组别 例数 异丙酚镇静初始用量(mg)异丙酚总用量(mg)镇静时间(min)CEA组40 85.2±14.3 569.8+90.6 88.9±13.7 CSEA组 40 72.5±14.7* 492.3±91.4*90.8±16.1

2 结果

人工关节置换术就是对疾病或肿瘤造成的关节破坏进行修复，解决畸形和功能障碍，重建一个接近正常功能的关节。随着生活水平的提高和人口老龄化，要求人工关节置换术的老年患者越来越多。但由于老年患者身体组织和器官的结构和功能的退行性改变、伴发各种疾病等因素，会给麻醉带来一定的风险，因此选择适当的麻醉方法显得尤为重要。CEA对血压影响较小，术后持续镇痛效果好，但是阻滞平面出现缓慢，麻醉的起效时间较长，且局麻药用量较大。CSEA是一种联合的椎管内麻醉方法，结合腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效快、阻滞完善可靠、麻醉时间不受限制、用药量小等优点，安全性高，可控性好，可以减轻麻药对机体的干扰，降低麻醉管理的难度，提高麻醉的安全性。有研究表明，椎管内麻醉时，病人对镇静药的敏感度增加，应用较小的剂量镇静剂即可产生满意的镇静效果。

本组资料显示，CSEA组麻醉起效时间、BMS 3分出现时间明显比CEA组快，异丙酚镇静初始用量、异丙酚总用量明显比CEA组少，差异均有显著性(P＜0.05)。而两组手术时间、镇静时间、术后暂时性神经综合征、马尾综合征及恶心呕吐等并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明CSEA和CEA均可用于老年患者人工关节置换术，安全性好，其中CSEA可取得更好的麻醉效果;同时提示CSEA比CEA具有更明显的镇静作用。因此，在年老体弱、呼吸功能不全或俯卧位手术等情况时，椎管内麻醉应减少镇静药剂量或不用，以免剂量过大影响呼吸功能。