护士HIV职业暴露与防护

马 丽 邢新湘 罗 慧 张寅菊 李桂芳 马金花

(兰州军区乌鲁木齐总医院神经内科 新彊 乌鲁木齐 830000)

HIV职业暴露已成为全球性的公共卫生问题。我国自1985年发现首例AIDS患者以来，至今已有20余年，现在AIDS的流行在我国已进入快速增长期。随着AIDS临床就诊患者和HIV感染者的人数不断增加，护士在护理技术操作中，已成为职业暴露的高危群体。面对这一严峻的形势，护士应充分认识HIV职业暴露的危害，加强自我防护，避免和减少职业性感染的发生。

1 HIV职业暴露的影响因素

1.1 医院管理层的重视不够 长期以来，医院感染的控制与研究较关注患者HIV的传播，对护理人员因职业暴露而感染HIV的状况关注甚少，从而造成防护经费和设施缺乏，制约着护士职业防护宣教的开展和措施的实施。“非典”的教训以及各地职业暴露的事实告诉我们，医护人员的职业防护问题还没有做到位.医护人员这种盲目乐观和侥幸心理会使HIV职业暴露成为可能。

1.2 护理工作的职业特点 护士的工作责任重、精神压力大、节奏快、生活缺乏规律，容易罹患身心疾病，如胃病、高血压等。另外，我国护士社会地位偏低、收入不高，人员编制不足，常年在这种情况下工作，加重了她们的身心压力，更容易发生职业暴露。

1.3 护士的人口学特征 ①护龄。护龄较短的年轻护士，由于工作经验少、操作不熟练、状态不稳定而发生职业暴露的概率相对于护龄较长的护士高。②性格。不同性格的护士在相同护理操作过程中暴露的频率不同，理智型性格的护士职业暴露的次数明显低于意志型和情绪型[1]。③科别。重症监护室、血液透析室、急诊室、手术室、供应室因其工作性质是发生职业暴露的高危科室[2]。④医院级别。由于医院规模较大，接诊人数多，病员流动量大，一级甲等医院的各种利器伤的发生率明显高于二、三级甲等医院[3]，故其工作人员的职业暴露发生率明显高于其他等级医院。此外，各级医院聘用了大量的合同制护士，工作不稳定使得她们经常面对陌生的环境，工作压力大，经验不足，在工作中更易发生职业暴露。

1.4 护士对HIV和AIDS知识掌握欠缺 临床护士对HIV和AIDS感染相关知识的掌握程度与HIV职业暴露的预防效果密切相关。调查显示[4，5]，护理人员对AIDS传播知识的回答正确率只有24%，了解一部分的占30.9%，完全不了解的占39.6%，还有相当一部分医护人员有“AIDS离自身还很远”的麻痹思想。临床护理过程中，各种注射、输液、血液标本的采集等是护士最常见、最大量的技能基础操作，护士对艾滋病知识掌握欠缺或对职业暴露的危险性认识淡漠，自我防范措施就不会落实到位，将给自身的安全带来潜在的感染隐患，增加HIV职业暴露的危险性。

1.5 护士的自我防护意识差

1.5.1 不安全的操作导致医疗锐器伤的发生率增高。医疗锐器伤是一种由锐器刺入皮肤深部使受害者出血的意外伤害，是护士职业暴露的主要途径。有报道护士锐器伤的发生率在国外为52.0%，在国内为 63.4% ～64.5%[6]。损伤原因最多的是使用注射器，其次是打开玻璃安瓿和传递缝针等[7]。护士针刺伤多发生在分离注射器、双手回套针帽、处置用过的针头、拔针时误扎到自己及侵入性操作不熟练时[8]。护士玻璃伤多因用手掰安瓿所致，虽然伤口没有直接暴露在患者的血液、体液、污物中，但受伤后带伤继续工作，伤口再与患者血液、体液、污染物品等接触，同样存在暴露感染的危险。中华护理学会的一项调查[9]显示，护士针刺伤发生率为80.6%，年人均3.5次，有36%的针刺伤发生在操作后整理用物时。

1.5.2 受伤后不能采取正确的措施预防感染。护士在受伤后大多数能及时进行伤口消毒，但对伤口处的挤血、冲洗、包扎等环节往往较为忽视，受伤后进行血液检测率低仅为11%，受伤后报告率也低，为 10.2%[9]。

1.5.3 不愿意使用防护用品。护士在有可能接触患者血液、体液的操作中戴手套的频率低仅为7.7%[9]，认为戴手套没有必要、麻烦、浪费时间、操作不方便。在接触需隔离的患者时，护士主动戴防护镜，穿隔离衣的频率也相当低。

1.5.4 不重视洗手环节。医院感染中病原体传播最主要的媒介是污染的手。临床护士对正确洗手方法的掌握情况较差，在接触每个患者后及时洗手率低只有37.9%[10]。

2 HIV职业暴露的途径

2.1 表皮损伤 针头刺伤表皮是护士最常见的一种职业暴露方式。如果损伤的皮肤与HIV阳性的血液、体液相接触，则会使HIV病毒直接进入人体内后获得感染。2000年美国疾病控制中心资料显示，美国医务人员中已有57人被确诊感染了艾滋病病毒，其中护士24人，由皮肤刺伤造成感染的就为48人，占84.2%[11]。职业性暴露通过表皮损伤引起血液传播HIV的危险性为 0.2% ～0.5%[12]。

2.2 皮肤和黏膜 护理人员在护理技术操作中，被血液、体液溅到裸露的皮肤、面部、眼睛、口腔黏膜，可造成直接的皮肤或黏膜暴露。一般情况下，皮肤、黏膜意外暴露接触HIV阳性血液、体液或污染的器材等而发生感染的可能性很低，但决不是不存在潜在危险。文献报道[12]，经皮肤黏膜的暴露传播HIV的危险为0.1%。美国调查1201名医务人员感染HIV的途径5%为黏膜暴露[13〛。

3 护士HIV职业暴露的防护措施

3.1 增强防范意识 加强对护理人员HIV职业暴露预防的宣传教育，提高对HIV职业性感染的警惕性[14～16]。增强其防范意识，了解防范措施，自觉做好个人防护。

3.2 坚持普遍防护原则 暴露前坚持“普遍性防护原则”是避免艾滋病职业暴露感染的根本保证[17～19]。HlV职业暴露引起的职业感染，多数是通过被污染的针头刺伤或其它利器割伤皮肤而引起，而这种损伤往往是由于护士本人疏忽大意或操作不当造成。因此，每一位护士均需认真贯彻“预防为主”的方针，将“普遍性防护原则”贯穿到日常工作中，必须树立把来自任何患者的血液都应视为具有严重潜在危险的概念，严格遵守安全操作规程，严格掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。

3.2.1 认真洗手。洗手是预防感染传播最经济、最有效的方法，在进行任何护理操作前后必须用肥皂和流动水认真洗手。

3.2.2 使用防护用具，避免直接接触患者的体液。护士在护理操作过程中，手在可能接触血液或体液时必须戴手套;在可能发生血液或体液飞溅到其面部时必须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;在有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染护理人员的身体时，还应穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。护理人员手部有破损时，工作时间内应用一块防渗透性的敷料将裂开的皮肤、溃疡、或伤口覆盖住。在进行有可能接触HIV感染者血液或体液的操作时必须戴双层手套。有研究表明，一个被血液污染的钢针穿破一层乳胶手套或聚乙烯手套后，护理人员接触到的血量比未戴手套时可能减少50%以上[21]。

3.2.3 安全注射及安全处理锐利器具。在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，并尽可能减少创口出血。在任何情况下，均不要把用过的锐利器具徒手传递给别人，不要向用过的一次性注射器针头上盖针头盖，不要用手去拧使用过的针头，不要用手毁坏用过的注射器，拿锐利器具时要小心。在创口缝合时，要特别注意减少意外伤，抢救时锐利器具要特别注意放在专用盒内，并尽量放在靠近操作的地方。

3.2.4 加强消毒灭菌工作的管理及监测，对所有器具严格消毒。推荐选用灭菌法或高水平消毒法，属于此类的方法有热力灭菌、高压灭菌、微波灭菌等方法，以及用戊二醛、环氧乙烷。

3.2.5 安全处置废弃物。国外有报道，使用防渗透、防刺破的锐器收集箱，被认为是最理想的减少利器伤的方法，可使利器伤降低50%[21]。在国内，大医院已开始应用，把用过的注射器及锐利废弃物及污染了患者血液、体液的一次性物品直接放到专门的利器盒里，3/4满时即封箱停止使用，并放在儿童不可接触的地方，统一集中焚毁。

3.3 发生暴露后的护理措施

3.3.1 暴露部位的处理。完整的皮肤暴露时，立即用肥皂水及流动水冲洗。黏膜暴露时，立即用清水和生理盐水冲洗。目前尚无证据说明在完整的皮肤黏膜暴露时应用消毒剂可以减少传染的危险性[22]，因此有完整的皮肤时，不提倡擦洗皮肤或用消毒剂，以免造成擦伤或损伤，从而增加被感染的危险性。利器伤或针刺伤时，及时捏紧受伤部位的近心肢端处，从伤口近心端向远心端挤压，以把伤口的血液排出体外，阻断伤口血液回流，何时用刺激性较小的消毒液(0.5% ～1.0%碘伏)冲洗伤口3～4min[22]，然后用高效消毒液(2%碘酊消毒、75%酒精脱碘)消毒包扎，注意不要一捏一松，要一直捏紧直到消毒后包扎才放松。伤口处理完之后，要立即对患者采血，检测其HIV载量，以评估暴露级别。同时对暴露者进行HIV检测，以确定原来有无HIV感染，并常规检测两者的乙肝病毒、丙肝病毒的血清标记物[24]。

3.3.2 职业暴露的报告制度。登记并报当地疾病控制部门，评估暴露级别，决定是否给予预防性用药及确定预防用药的方案。在暴露1～4h应按暴露的级别，遵循专家意见实施预防性用药。实施预防性用药最晚不超过24h，如果用药及时就可以把暴露感染危险降低79% ～8l%[23]。登记的内容包括职业暴露发生的方式、时间、地点及经过，是否实施预防性用药，首次用药的时间，药物毒副作用，在暴露发生后的第4、8、12周及6个月时[1]的HIV抗体检测及随访情况。由于HIV对身体及正常生活的危害性以及药物毒副作用(少数人服用上述药物后有胃肠反应，如恶心、腹泻，但尚能坚持服药)的影响，暴露者要经受身心两方面的压力，要注意休息、饮食、心理的调适，并进行专门心理咨询干预。

虽然我国目前医务人员职业感染HIV的报道很少，但是，随着HIV感染者和AIDS患者的增加，与患者频繁直接接触的护士已成为职业暴露的高危群体。一旦临床护士感染HlV后，不但对护士本人的身心健康及家人健康构成威胁，还会对整个艾滋病临床工作带来负面影响，给临床工作者造成极大的心理压力，从而使大多数临床护理人员更加恐惧艾滋病。因此，临床护士应深刻认识HIV职业暴露的危害性，做好个人的安全防护，并呼吁各级领导提高对HIV职业防护的重视。

[1]朱艳荣，范爱珍，许培仁，等.供应室护士性格差异对职业安全防护的影响[J].护理研究，2004，18(5):453

[2]吴 莉，张冬梅.护士职业暴露感染血源性疾病的影响因素与防护对策[J].疾病控制杂志，2006，10(6):617

[3]姜 华，卢惠琳，胡小青，等.不同级别医院护理人员医疗锐器伤调查及分析[J].中华实用护理杂志，2004，20(2):63

[4]李艺影，任佩娟，胡长梅，等.对护理人员艾滋病知识现状分析[J].中华护理杂志，2000，35(8):501

[5]周丽莉.护理人员艾滋病防控知识及护理对策调查[J].医药世界，2006，8(4):380

[6]谢红珍，聂 军，白 杨，等.医院间护士锐器伤分布差异的多因素研究[J].护理研究，2004，18(1):8

[7]邝翠和，丁国英，陈伟菊，等.护士实习生皮肤损伤原因的调查与分析[J].中华医院感染学杂 志，2002，12(7):527

[8]王红红.护生职业防护现状调查[J].护理研究，2002，16(6):331

[9]毛秀英，吴欣娟，于荔梅，等.部分临床护士发生针刺伤情况的调查[J].中华护理杂志，2003，38(6):422

[10]朱胜春.护士职业防护现状调查分析与对策[J].天津护理，2005，13(1):36

[11]张 莉(摘).误刺事故的预防对策[J].国外医学护理分册，1995，14(3):123

[12]佟 伟，杨晓明.大连市首例境外医源性感染HIV报告[J].中国性病艾滋病防治，1998，4(1):26

[13]Marcus R sarveillane of bealth 6ate workers exposed to blood from patients infected with the HIV[J].New Eng JI Med，1980，319:1118

[14]杨淑红，刘珍莲，余桂香，等.浅谈在医务人员中开展预防艾滋病的健康教育[J].湖北预防医学杂志，2001，12(1):66

[15]王毓萍，范晓莉.职业性HIV感染不能忽视[J].中华护理杂志，1998，33(11):673

[16]郭 莉.艾滋病医源性传播及预防[J].中华护理杂志，2003，38(10):819

[17]崔恰辉，庄 辉.职业性HIV感染及其预防[J].中国公共卫生，1997，13(11):645

[18]武 英，张恩华，周蕾蕾，等.控制艾滋病枉医院内的传播[J].中华医院感染学杂志，2003，13(1):96

[19]郭晓燕，张俊华.从1例HIV可疑阳性病人看HIV职业性与医源性感染的预防[J].护理研究，2003，17(1):92

[20]Barbara J F，Deloris EK，Setven MB，et al.Frequency of nonparental occupational exposures to blood and body fluid before and after uni2 versal precaution[J].AM J Med，1991，90:145

[21]李红梅，李文涛.减少扣理工作中的意外针刺伤[J].国外医学·护理学分册，1999，18(1):7

[22]韩 晶，陈 征，田建华，等.7例医务人员HIV病毒职业暴露后的预防分析[J].中华护理杂志，2005，40(5):367

[23]胡国龄.艾滋病病毒职业性暴露后的预防[J].中国感染控制杂志，2003，2(2):81

[24]苏关关.艾滋病与HIV的职业暴露后防护[J].全科医学临床与教育，2005，3(1):5