近端锁定钢板治疗伴骨质疏松或骨量减少的老年股骨粗隆间骨折37例疗效观察

张怡五，邓天琼，陈永龙，蒲 渝，王晓勇，肖 洪，高卫民

（中国人民解放军三二四医院骨科，重庆400020）

老年股骨粗隆间骨折是常见的骨损伤，保守治疗的病死率较高[1]，目前临床多倾向手术治疗的方法，而内固定依然为首选。现将本院采用锁定钢板内固定治疗合并骨质疏松或骨量减少的老年股骨粗隆间骨折37例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2009年5月本院收治的股骨粗隆间骨折伴骨质疏松或骨量减少的老年患者37例，其中，男11例，女26例；年龄67～83岁，平均74岁。左侧17例，右侧20例；骨折类型按Evans－Jensen分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型21例；伴有骨质疏松者32例，骨量减少者5例。致伤原因：车祸伤8例，平地跌伤29例。合并桡骨远端骨折3例，肱骨外科颈骨折1例；高血压12例，冠心病7例，糖尿病5例，慢性支气管炎5例，脑血栓后遗症2例，其中合并有2种或2种以上内科疾病者15例。

1.2 术前准备 入院后均行胫骨结节骨牵引，术前常规检查，包括超声心动图、胸片、骨密度测定等。无合并疾病的患者在入院后3～4 d手术；对合并有内科疾病者，在相关科室指导下予以治疗，直至病情平稳适宜手术后行手术治疗。

1.3 手术方式 患者取仰卧位，采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于手术牵引床上先行骨折手法复位，C型臂X线透视骨折位置满意后，牵引床维持牵引。取外侧入路，切口由大转子向下纵行长约8～12 cm。仅暴露大转子外侧及股骨近端外侧。对闭合复位欠佳者，可适当暴露骨折端，直视下复位，必要时可用1～2枚克氏针贯穿骨折两端临时固定。选择合适长度的股骨近端锁定钢板（区分左、右），将钢板置于股骨外侧稍偏后，近端扣于大转子上，先用1枚短皮质骨螺钉通过滑动加压孔将钢板固定在股骨干上，以便需要时通过加压孔上下微调钢板，在钢板近端，用3枚细克氏针经螺孔套筒向股骨头方向钻入，正、侧位透视检查，必要时对进针位置及前倾角作适当调整，待确定每颗针均在股骨颈内恰当区域后逐一更换成长度适宜的锁定螺钉，再钻孔、拧入远端其他螺钉，冲洗伤口，置引流管后逐层缝合。

1.4 术后处理 术后抬高患肢，尽早开始下肢肌肉等长收缩，48 h内拔除引流管，3 d后被动屈伸患髋，3周后扶双拐下床患肢不负重行走。8～12周后摄X线片视骨折愈合情况逐步负重行走。

1.5 评价标准 参照董纪元等[2]采用的疗效评分标准，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况者；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况者；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛者；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动者。

2 结 果

骨折疗效评价，优21例（56.8%），良9例（24.3%），可6例，死亡1例，优良率为81.1%。骨折愈合时间9～16周。无切口感染、深静脉血栓、内固定物松动、断裂及骨折变位、骨不连等。

3 讨 论

Scheerlink等[3]报道65岁以上老年髋部骨折非手术治疗仅50%能独立生活，25%恢复伤前功能，而手术治疗者80%以上功能得到满意的恢复。目前认为如无绝对手术禁忌证，均应选择手术治疗。股骨粗隆间骨折常用的内固定方法有动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉和Gamma钉。股骨近端防旋髓内钉和Gamma钉内固定位于髓腔内，在生物力学上能更有效地承担应力和控制近端旋转，不需显露骨折部位，局部血运损伤小，对于骨质情况良好的患者，能达到坚强固定[4－5]。因此，不少术者将其作为首选的固定方法。其缺点是对进钉点要求高，操作难度相对较大，有一定的脂肪栓塞发生率。另外，在骨质严重疏松的患者中，防旋螺钉退钉致固定失效的情况常有发生。

锁定钢板与动力髋螺钉同属于髓外固定，后者的优点是有滑动加压的作用，即在骨折部位骨质吸收的时候，依然能保持断端的紧密接触。其缺点是对于骨质严重疏松的患者，若进钉点偏高，极易出现股骨头切割，导致髋内翻等并发症[6]；对股骨近端外侧皮质不完整或逆粗隆型等不稳定型骨折者，采用动力髋螺钉固定后因骨折有向外移动倾向而容易导致固定失败[7－8]。相比而言，锁定钢板更适合于骨质疏松及股骨近端外侧皮质骨不完整者。锁定钢板近端使用空心或实心锁定螺钉，体部的螺孔为锁定一加压螺孔，钢板螺丝孔内的螺纹与螺钉尾部的螺纹锁定后即形成一个稳固的内固定支架体系，有效地防止了因螺钉的松动和拔出而造成骨折复位丢失。因钢板与骨面之间无需密切贴合，故对局部血运影响很小。

由于锁定螺钉的螺纹较浅，与骨的咬合力相对较小，因此，钢板近端锁定螺钉的置入争取1次成功，推荐先使用较细的克氏针对近端的螺孔进行定位，多角度透视见位置满意后再沿克氏针钻孔、置钉，以避免反复纠偏造成钉道松动。

[1]Magit DP，Medvecky MJ，Baumgaertner MR.Intramedullary nailing for the management of the intertrochanteric and subtrochanteric geriatric fractures.Techniques in orthopedics[J].Hip Fract Elderly，2004，19（3）：153－162.

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[5]樊建军，董乐乐，于泽，等.Gamma钉治疗股骨粗隆周围骨折37例临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：337－338.

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[8]刘海春，陈允震，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：18－20.