抗休克治疗截肢后烧伤患者1例的临床分析

张友来,曾元临,辛国华,邹立津,胡清泉,何 勇,曾逃方,李国辉

(南昌大学第一附属医院烧伤中心,江西南昌 330006)

抗休克治疗截肢后烧伤患者1例的临床分析

张友来,曾元临△,辛国华,邹立津,胡清泉,何 勇,曾逃方,李国辉

(南昌大学第一附属医院烧伤中心,江西南昌 330006)

估算烧伤面积与判别烧伤深度是常规烧伤治疗的第一步,也是烧伤抗休克､补液的重要依据之一[1]｡至于截肢后烧伤的患者抗休克治疗是否有其自身的特殊性,本组认为在临床中该类病例十分少见,值得思考｡本组对1例截肢后烧伤患者行抗休克治疗,从其特殊性讨论烧伤抗休克治疗的综合处理｡现报道如下｡

1 临床资料

患者,男,25岁,体质量65kg,2年前因车祸致左下肢膝关节､左上肢肩关节离断,余病史无特殊｡现汽油火焰烧伤头､面､颈部､躯干与右下肢,伤后半小时急诊入本科住院治疗｡总体表面积(total body surface area,TBSA)32%,创面基本呈深Ⅱ度改变｡入院时急查化验结果示:肌酸激酶213U/L,肌酸激酶心肌同工酶431U/L,K+5.5mmol/L,WBC 33.2×109/L,RBC 6.36×1012/L,HGB 187g/L,HCT 0.54L/L,嗜中性粒细胞30×109/L,嗜中性粒细胞百分比90.3%｡入院后给予补液､创面处理等常规治疗,未作气管切开,8h内共静脉输入复方乳酸钠1 500mL､血浆400mL､代血浆(羟乙基淀粉)500mL､5%葡萄糖500mL;口服温开水约500mL｡患者稍烦躁,仍诉口干､肢体湿冷,体温波动于36.1～37.2℃之间,心率约110次/分｡8h内患者总尿量105mL,尿量介于0～30mL/h之间,尿色偏深｡随后给予20%甘露醇250mL静脉滴注,尿量明显增多｡继续加快输液健康(约75滴/分),第9小时始体温上升,肢体变暖,休克症状逐渐改善,随后休克期内尿量基本达到1mL/(kg•h),尿色清亮,入量根据尿量匀速输入｡

2 讨 论

烧伤休克是烧伤治疗中很重要的一步[2]｡虽然目前多认为休克期死亡率明显下降,但是休克度过不平稳,将降低烧伤治疗后期的抢救成功率[3],因此本组认为烧伤休克仍是烧伤治疗与研究中的一个重大课题｡根据本例患者治疗8h后临床表现看,抗休克治疗效果欠理想,仍有休克代偿期表现,目前烧伤抗休克遵守“维持脏器功能平稳的情况下,出多少,补多少”的原则,首先考虑补液量仍不足,按第三军医大学烧伤补液公式明显不够,普遍认为系数也偏小,目前多认为应该是1.8(大于1.5)[1]｡但本例烧伤面积是按其肢体健全的前提下估算的,而该患者目前实际体表面积较截肢前缩小18%｡所以截肢后的烧伤面积占总体表面积应相应扩大,该例可能应按39%计算｡截肢后烧伤患者发生几率十分低,目前国内外暂未见相关文献报道｡

其次,应用20%甘露醇后尿量明显增多,说明是肾前性原因引起少尿,一方面考虑与深度烧伤后损伤的肌红蛋白､血红蛋白等堵塞肾小管有关｡与入院相关检验结果基本一致,另一方面也可能说明输液量不足｡烧伤休克期应用溶剂利尿药能起到较好的效果,也可防止引起血容量波动,导致休克期度过不平稳｡大面积深度烧伤休克期出现少尿症状,除补液量不足外,损伤的肌红蛋白､血红蛋白堵塞肾小管也是很重要的原因,化验结果示肌酸激酶213U/L,肌酸激酶心肌同工酶431U/L,但目前没有文献支持两项指标大于何值时,将会引起肾小管堵塞;截肢后患者机体器官的代偿能力是否下降?是否在正常情况不能引起肾小管堵塞,而在截肢后就会引起?均有待在将来的临床工作中进一步观察｡从本例来说,应该两种可能都存在,但不管什么原因引起的休克期少尿,只要入量相对足够时,本组认为均可以给予20%甘露醇,同时甘露醇也有清除氧自由基的作用[4]｡

本组认为,对于体表面积缩小的烧伤患者,应根据缩小后的烧伤面积估算｡该特例也说明,烧伤抗休克应个体化,不宜拘泥于补液公式[5]｡此外,烧伤休克期合理应用甘露醇能收到较好的效果｡

[1] 罗高兴,彭毅志,庄颖,等.烧伤休克期有关补液公式的临床应用与评价[J].中华烧伤杂志,2008,24(4):248-250.

[2] 王玉莲.关于烧伤休克治疗中几个问题的思考[J].中华烧伤杂志,2010.26(3):196-198.

[3] 张友来,曾元临,辛国华.不同阶段烧伤死亡病例对比分析[J].中华烧伤杂志,2009,25(2):146-147.

[4] 马支媛,宋艳玲,白涛.体外循环期间甘露醇对氧自由基变化的影响[J].中华实用中西医杂志,2006,23(3):283-284.

[5] 钟晓春.浅谈对烧伤后早期复苏补液公式的理解[J].中华烧伤杂志,2005,21(5):392.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.016.044

C

1671-8348(2012)16-1672-01

2011-11-09

2012-01-13)

△通讯作者,Tel:13970081727｡

•临床研究•