结肠造瘘术后梗阻性并发症治疗体会

隋心 孔庆斌

结直肠的肿瘤、外伤引起的结肠直肠的破裂以及先天性肠闭锁或狭窄和肠梗阻的病人经常需要结肠的造瘘。在我国约有20%结肠损伤及急性结肠梗阻患者需要3～6个月时间用这种形式解决排便问题，约有半数直肠癌患者需要永久性造瘘排便〚1〛。但此术式如处置不当，会引发诸多并发症，给患者生活带来痛苦和不便，严重者可危及生命。本文对2005～2011年我院实施结肠造瘘术后出现梗阻性并发症的11例病例资料进行回顾性分析如下：

临床资料

1.一般资料

本组11例病人中男8例，女3例;年龄31～73岁，平均49.4岁。其中锐器伤1例，急性期梗阻2例，均系癌性梗阻;肠系动脉血栓肠坏死1例，直肠癌7例。术中单腔造瘘9例，双腔造瘘2例。所有患者均有不同程度接触过敏性皮炎和梗阻性并发症，其中包括造瘘口狭窄2例，造瘘口回缩1例，肠管脱垂1例，肿瘤局部复发1例，肠管血运障碍2例，造瘘口内疝1例，外瘘口旁疝2例，唇状造瘘1例。

2.治疗与处理方法

11例均进行了手术处理，包括重新行手术造瘘;疝还纳整复、肠管复位，并腹壁固定;疤痕切除，扩大切口固定，造瘘口切除端端吻合等。

讨 论

1.造瘘口狭窄

造瘘口狭窄多见于造瘘口周围炎、造瘘口周围网膜或肠管疝、造瘘口周围出血或异物反应、原发造瘘口过小等因素。

处理：术后1年内造口处皮肤有自然收缩趋势，造瘘时这一因素必须考虑在内。结直肠手术，尤其是择期手术，术前肠道准备应该做好，术中加强无瘤、无菌观念，减少细菌播散，术后给予肠外营养。

2.造瘘口回缩

造瘘口回缩系造瘘时结肠游离长度不够或造瘘口血运性坏死使瘘口回缩所致。故造瘘时须将肠管游离足够长度，同时注意保护外置肠管血运。

处理：如瘘口回缩至皮肤创缘下或腹腔内，需手术剖开原切口找到瘘口，将肠管充分游离重新拉出到皮肤创缘外，并把肠管与腹膜、腱膜及皮肤边缘缝牢。

3.肠管脱垂

肠管脱垂多因乙状结肠保留过长引起，故在乙状结肠造瘘时应主张切断全部乙状结肠血管，仅保留左结肠动脉降支及其边缘弓，切除大部分乙状结肠，这样不仅有利于淋巴结廓清，同时避免肠管脱垂发生。

处理：可在造瘘口水平环形横断套叠肠管外层，保留系膜血运，继而横断肠管内层，切除脱垂肠管，使两断端吻合。

4.肿瘤局部复发

肿瘤局部复发多于造瘘口及已近肠管，原因有以下几种：①结肠原发的其他部位肿瘤。②手术遗漏。③切缘距癌肿灶过短。④瘤细胞播散。

处理：手术切除肿瘤。预防此并发症一是完善术前检查，如电子结肠镜的应用等;二是术中贯彻无瘤原则。

5.肠管血运障碍

分析结肠造瘘口肠管血运障碍的原因如下：①手术分离时直接损伤肠系膜血管。②离断肠管时离动脉弓太远。③造口时肠系膜扭转受压或张力过大。④造口时腹壁切口太小压迫肠系膜血管。⑤缝合瘘口处肠管应避免纵行缝合。⑥肠系膜血栓形成。

处理：在离断肠管时就应尽量靠近近心端肠系膜的动脉弓。造口时腹壁切口大小要恰当。在缝合瘘口处肠管时应该平行于肠系膜血管进行缝合，避免纵行缝合而阻断血管。同时，缝合太密也可能造成瘘口肠管的血运障碍〚2〛。对术前及术后有高凝状态和脱水的患者，应及时纠正，避免系膜血栓形成。

6.造瘘口疝

造瘘口疝有内疝和外疝。造瘘时腹膜和腹外斜肌腱膜应与肠壁严密闭合不留间隙，双腔造瘘时，特别注意肠袢系膜与腹壁的闭合，此处为外疝多发处。造瘘肠管穿出腹膜前与侧腹壁形成空隙，术中关闭不严，疝入小肠形成内疝。

处理：年老体弱患者，如外疝不太严重，可试用外压法处理，严重者需疝孔修补术。内疝一旦形成必发生梗阻，二次手术拖出疝入肠管，血运不良时，需行“肠切除吻合”，随后修补疝环。

7.唇状造瘘

结肠双腔造瘘时，肠管后壁下陷，使双口变成单口如唇状，故为唇状造瘘。唇状口一旦形成，不但使瘘口变小排便不畅，同时肠内容物也可通过下陷部分流向远侧。唇状造瘘形成原因有二：①造瘘肠袢下方支撑力不强，使肠管后部易塌陷;②双腔管切口过小，肠内容排出受阻，致肠袢后壁受到压力而发生下陷。

处理：顺唇状口周环形切开皮肤达皮下，切除瘢痕，扩大结肠开口，而后与皮肤结节固定。双腔造瘘必须注意：造瘘肠袢下方横置一支撑管，以加强肠管后壁支撑力量;支撑管放置10天以上，使肠管与腹壁充分愈合;肠管切口应足够大，必须超过肠管周径3/4。

总之，治疗结肠造瘘术后并发症关键在于预防，根据结肠造瘘术后并发症发生的原因，治疗伴发的疾病，改进操作技术以预防结肠造瘘术后并发症的发生。

1 赵全平.34例结肠造瘘术后造瘘口并发症原因分析与预防［J］.临床医药实践，2011，20(1)：33.

2 李海龙，汪岩，张越巍，等.Mile，s手术的结肠造瘘口并发症防治［J］.中国微创外科杂志，2001，1(3)：135－136.