产褥期急性下肢深静脉栓塞12例临床分析

饶琪

妊娠分娩是下肢深静脉血栓形成的危险因素，产后下肢深静脉栓塞是产妇在产褥期容易发生的一种疾病，特别是产后第1周为栓塞的多发期。本研究回顾性分析本院2006年1月～2011年7月收治的12例产褥期下肢深静脉栓塞的临床资料，以了解其临床特点，发病因素及早期诊断、治疗以及预防的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2011年7月本院共收治分娩后下肢深静脉栓塞12例，其中8例剖宫产,4例经产道分娩,但为初产妇，年龄20～32岁。

1.2 症状体征及诊断

1.2.1 临床症状 以不同程度下肢疼痛、肿胀、行走困难为主，患肢组织张力稍高，轻微水肿，局部产生持续性疼痛，直立时疼痛加重。3例伴低热、脉快。

1.2.2 检查 血栓部位压痛，沿血管扪及索状物，血栓远侧肢体轻微肿胀，足背、胫后动脉搏动稍微减弱。

1.2.3 辅助检查 除产科常规检查外，12例均行多普勒超声检查，5例行X线下肢静脉血管逆行造影检查确诊。单侧肢体深静脉血栓形成11例,其中左侧9例、右侧2例，双下肢深静脉血栓形成1例,无合并其他部位栓塞。

1.2.4 诊断 有上述临床症状及体征，经多普勒超声、静脉造影确实。

1.3 治疗方法

1.3.1 卧床休息和抬高患肢 静卧1～2周，患肢抬高高于心脏，离床面20～30cm，膝关节处于稍屈曲位，早期禁忌处于坐位。

1.3.2 抗凝疗法 肝素：静脉注射，每次注射50mg，每4～6小时1次。

1.3.3 溶血栓疗法 尿激酶：初始剂量5万U/次，溶于低分子右旋糖酐250～500mL中静脉滴注，每日2次。维持剂量：纤维蛋白原正常值为200～400mL/dl，如测定低于200mL/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120min，如小于70min，暂停1次。使用时间5～7d。

1.3.4 其他方法 急性期后辅以中药及康复理疗、按摩等方法。

1.4 预后 本组中12例患者经6个月的随访，4例下肢仍有不同程度水肿，1例患者有皮下淤斑及出血点，经调整抗凝药物剂量后症状消失。

2 讨论

2.1 病史特点

急性下肢深静脉栓塞常发生于产褥期，也可发生于妊娠期或产时，以下肢肿胀、疼痛、压痛为主要症状，病情严重者发生股青肿或股白肿（较少见）等紧急状况，若未紧急手术取栓，则不能挽救患肢。

2.2 相关高危因素

产后静脉栓塞是产妇在产褥期容易并发的一种疾病，特别是产后第1周是栓塞的多发期。一般来讲，静脉栓塞以左下肢最为常见，发生下肢静脉栓塞的高危因素有以下两点。

2.2.1 血液处于高凝状态 怀孕时，血液中的凝血因子会增多，溶解血块的因子会减少，这种现象在产后持续一段时间，使血液处于容易形成血栓的高凝状态中。

2.2.2 静脉血管内的血流变慢 怀孕后期，增大的子宫压迫深部静脉，使血液回流受到阻碍，造成血流缓慢，瘀滞在静脉中，加上分娩造成的血管损伤，而且较长时间地躺在床上休养，未能及早起来活动，导致血液循环变得缓慢，血液淤积在深部静脉血管中，在静脉血管中凝结并形成血块，造成栓塞［1］。

2.2.3 第二产程过长，过早或长时间采取截石位压迫下肢，阻断静脉血的回流，也易造成静脉栓塞。

2.3 临床诊断与鉴别诊断

年轻妇女于产褥期出现不明原因的下肢疼痛、肿胀等临床症状及体征时，应高度怀疑本病，经影像学检查可确诊。鉴别诊断：本病需与骨科或神经内科类疾病相鉴别，经神经学或放射学检查不难排除。

2.4 治疗

早期诊断、早期治疗对产褥期急性下肢深静脉栓塞的预后意义重大［2］。卧床休息和抬高患肢可使血栓紧紧地黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。抗凝血疗法可降低栓塞并发症和后遗症，防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再血管化。肝素是一种有效的抗凝剂，药效迅速，静脉注射10min后，就能有效地控制血液凝结，但应用肝素时，需测定凝血时间来调节肝素的剂量，肝素疗程一般为4～5d，然后可应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。尿激酶通过激活血液中纤维蛋白酶原使之转变为纤维蛋白酶，从而达到溶解血栓的目的。虽然曾有人报道在剖宫产或分娩后10d内禁忌采用溶栓治疗［3］，但本院12例患者溶栓均取得良好临床效果，未发生副作用。低分子右旋糖酐的应用能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。康复期辅以中草药及按摩、理疗，鼓励患者增强治愈的信心也同样十分重要。

2.5 预防

产褥期急性下肢深静脉栓塞的预防以加强围产保健和健康教育为主。主要预防措施如下。

2.5.1 孕妇避免久站久坐 怀孕后期，当下肢出现静脉曲张时，注意不要长久地站立，也不要久坐不动或步行走远路。久坐时，半小时就要站起来运动，久站时，注意不时地要调整姿势，促进下肢静脉血液回流至心脏，减轻静脉曲张。孕妇衣着要宽松，不要过紧勒腹部，影响静脉血液回流，夜间睡眠时，用枕头将脚垫得略高一些，促进下肢静脉血液回流通畅。

2.5.2 避免发生妊娠高血压综合征、前置胎盘及难产等并发症，定期做孕期检查，以便发现异常后及早做恰当处理。

2.5.3 产后适量运动 产后第1周是栓塞的多发期，产妇应及早下床，并做适量运动，掌握由小到大逐步增加运动量的原则，以不感到疲劳为度。自然分娩的产妇，可在产后6～8h坐起来，在床上靠靠，12h后由家属陪伴去卫生间入厕，24h后可根据自己的情况做一些轻微的活动如床上翻身、抬腿等，也可在房间内行走。

2.5.4 对产程进展缓慢的，应尽早干预、缩短第二产程，避免长时间截石位压迫，必要时助产士对截石位患者按摩双下肢，避免压迫过久造成静脉栓塞。

此外，医务人员应加强对产妇的健康教育、正确处理产程及规范地操作等对于预防产褥期急性下肢深静脉栓塞也至关重要。

［1］辛国荣，姜广林，柯德志，等.急性下肢深静脉血栓形成病因分析［J］.黑龙江医药科学，2008，31（1）：62-63.

［2］张艳萍.产后下肢深静脉血栓形成33例分析［J］.当代医学，2010，16（14）：64-65.

［3］王清图，修霞，张益荣.妊娠并发静脉血栓栓塞性疾病的诊断与防治［J］.中国医学创新，2010，7（5）：158-159.