胫骨平台骨折118例手术治疗疗效分析

陈建琨

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的一种关节内骨折［1］。其表现较为复杂，多为高能量的损伤，治疗难度大，容易产生多种并发症，比如关节功能障碍、关节不稳定和创伤性关节炎等［2］。胫骨平台为松质骨，膝关节稳定的基础是建立在松质骨正常解剖形态下，因此在对胫骨平台骨折治疗时，一定要有精确的解剖复位，然后尽快维持和恢复关节面的平整。手术治疗采用锁定钢板内固定，并进行早期的功能恢复康复［3］。自2008年1月～2011年7月，我院用锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折118例，并取得了比较满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2011年7月我科收治118例胫骨平台骨折患者临床资料，其中男71例，女47例，年龄20～71岁，中位年龄36.8岁；左55例，右63例。患者受伤的原因主要有交通事故、严重撞击伤，还有少数运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤造成骨折。其中伴腓总神经损伤7例，开放伤20例，闭合伤90例。根据HSS膝关节功能评定标准分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，Ⅳ型25例，Ⅴ型22例。

1.2 方法

患者行手术时取仰卧位，采用腰麻、硬膜外麻醉，伤肢上止血带。屈曲膝关节，使得髂胫束滑向股骨外侧髁的后方，以便更好地暴露后外侧平台。手术切口可以根据需要向近端和远端延伸，再向深部分离外侧肌肉起点和髂胫束纤维直至骨表面。手术切口选择：SchatzkerⅡ型、Ⅲ型采用膝关节前外侧切口，Ⅳ型采用膝关节前内侧切口，Ⅴ型、Ⅵ型根据关节面塌陷的部位及程度选择切口或者添加辅助切口。用膝关节前外侧切口（内侧平台骨折用膝关节前内侧切口），下端适当延长。切口外端不可过长，以免损伤腓总神经。胫前肌与骨折块相连处不要分离，以保证骨折块的血运。向外拉开胫前肌瓣，即可全部显露外侧平台骨折的前部情况。沿髌骨外缘切开关节囊进行探查，清除血肿及碎骨屑，如有破裂的半月板应予切除，并仔细检查关节面的情况。如果半月板未破裂，可切开其前侧及周围的软组织，拉开检查胫骨关节面的骨折情况。骨折可以是单块，但多是粉碎性骨折，凡带有软骨面的骨折块都要保留。半月板破裂者进行修补，部分或次全切除。检查关节稳定性，反复冲洗术野，放置负压引流管，逐层缝合术口，视骨折及软组织损失情况予以伸膝位石膏托外固定［4］。

1.3 术后处理

在手术后一定要抬高患者患肢，且需要进行5～7d的抗炎治疗，在手术后的1d或者2d内要把引流管拔掉［5］。在手术后的第3天可以进行CPM膝关节功能锻炼，CPM对全膝关节置换术后康复有很大的作用和疗效，等到14d之后进行拆线，20d之后患者就可扶拐下地，在不负重的情况下练习行走，若患者要想完全负重时间一般在14～30周。

2 结果

根据HSS膝关节功能的评定标准进行评价：118例患者中，优良106例，良好9例，差3例，优良率为97.5%。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折手术治疗的关键

胫骨平台骨折手术治疗的关键是掌握好手术的时机。有关研究表明，早期的手术治疗有助于骨折的复位，尤其是关节面的平复，还有助于后期功能的恢复［6］。关键问题主要是骨折后出现的严重软组织损伤，引发内固定术后切口并发症，影响胫骨平台的解剖复位。一般情况下在患者受伤后1周进行手术治疗。由于伤后3～5d是受伤部软组织的水肿高峰期，此时伤口皮肤张力大，强行缝合会导致局部缺血，使皮瓣出现缺血坏死以及出现 筋膜室综合征。如果手术时间超过2周后进行，会影响到骨折的复位以及关节功能的恢复，所以手术一般选择在1周后进行。

3.2 胫骨平台骨折手术方法及技巧

切口的选择是手术治疗的核心关键。膝内外侧弧形切口和膝前“Y”形切口，可以使胫骨平台较好暴露，直接观察到下复位、植骨和固定。尤其是膝外侧弧形切口下有丰富的肌肉组织，血运相对较好，适宜覆盖较大的内置物，而且暴露面积广泛，皮肤坏死和感染的情况相对较少发生［7］。

3.3 失误和并发症

高能量胫骨平台骨折治疗中最重要的并发症就是伤口问题。若能对覆盖软组织仔细评估，再加上精确适时的手术、全厚皮瓣技术的使用、骨折块的骨膜外暴露以及骨折处最少的软组织剥离，就可使伤口并发症减到最小程度。万一表浅伤口溃破，则应立即手术。反复冲洗和清创，伤口二期关闭，旋转皮瓣，或者在很少的情况下，需要带血管游离皮瓣。

畸形愈合会导致晚期创伤性骨关节炎或干骺端骨干连接部畸形。若肢体机械轴线受影响，有指征进行截骨术恢复机械轴线。如果主要的关节面骨块在术后早期移位，应立即纠正，否则一旦大的关节面骨块在移位的位置上愈合，就不可能再获得解剖复位。

严重的骨折或术后没立即开始早期关节活动的患者可能产生关节粘连。对于术后4周内没有达到屈曲90°的患者，可在麻醉下关节镜内粘连松解并用软柔的手法，有望获得功能改善。

综上所述，胫骨平台骨折采用锁定钢板内固定手术治疗可使患者在手术之后，患肢得到早期的功能锻炼，并且使膝关节得以恢复。采用锁定钢板内固定手术治疗比较牢固、创伤小，手术方法简单易行、操作方便。总之，锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折不仅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并发症发生率，提高优良率，对治疗胫骨平台骨折有很大的作用和疗效。

［1］苏世奇.38例胫骨平台骨折的临床治疗与分析［J］.当代医学，2011，17（15）：85-86.

［2］罗从风.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24（6）：326-329.

［3］吉勇，张勇，齐识，等.锁定加压钢板治疗复杂胫骨平台骨折临床研究［J］.中国医学创新，2009，6(10):13-14.

［4］Gardner MI，Yacoubian S，Geller D，et al.Prediction of soft-tissue injuries in SchatzkerII tibial p1ateau fractures based on measurements of plai radiographs［J］.Trauma，2006，60(2)：319-324.

［5］Bauze AJ，Costi JJ，Staviou P，et al.Cenent penetration and stitliness of the cement.Bone composite in the proximal tibia in a porcine model［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2004，12:194-198.

［6］Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84-A(9)：1541-1551.

［7］Schatzker J，Tife M.Therationafe of operative fracture care［M］.Bertin:Springer Vertag，1987：279-294.