妇产科手术中副损伤的防治

罗群英

在常见妇产科手术过程中，由于种种原因难免会发生一些副损伤，如肠管、膀胱、子宫、输尿管、大血管的损伤等。为了避免在手术过程中产生各种损伤，作为一名妇产科医生不仅要熟悉女性解剖特点、妇科疾病的病理及治疗原则，还要掌握内科、外科、内分泌、胚胎、遗传等有关知识，尤其是对泌尿、肠腔外科基本手术技巧更应掌握。手术经验的积累是循序渐进的过程，要尽快提高医学理论和技术水平，切实掌握临床基本功，不断地总结成功的经验，在失误中吸取教训，对每一位妇产科医生是至关重要的。

1.避免病灶的损伤或大血管出血

妇产科手术一旦发生大血管损伤，由于出血汹涌，若不采取有效止血措施，患者往往立即陷于失血性休克，甚至达到不可逆程度而死于手术台上。为避免大血管的损伤，手术者必须熟悉女性盆腔的解剖关系，充分暴露手术视野，正确地切割、缝扎组织是防止手术副损伤的基本手技。同时，手术者必须沉着、冷静、发挥应急之智能，切忌慌乱中盲目钳夹止血，这是因为钳夹可能加重血管的损伤，同时也极易损伤周围脏器。紧急情况下，术者可用三个手指压迫出血部位，用吸引器将周围血液清试后，提起手指寻找出血点，然后用蚊式钳子将损伤的血管挟住，再行单纯结扎或缝扎。如发生静脉丛血管损伤，一般止血法无效，可用大盐水纱垫压迫止血，然后关腹留纱尾，纱垫留置48－72h压迫止血，此方法为挽救生命的有效措施。

2.避免肠管及膀胱的损伤

(1)有既往手术史、盆腔腹膜炎症、子宫内膜异位症或恶性肿瘤浸润时，术中在切开腹膜时要十分小心。遇有粘连较重而无法在常规部位切开腹膜时，可将腹膜切口上延，在没有粘连的地方切开腹膜，再以中、食二指插入腹腔，边探查边扩大腹膜切口。

(2)在做输卵管结扎术时，为防止膀胱损伤，术前要排空膀胱，必要时留置导尿管，腹壁切口下缘不应低于耻骨联合上3cm，在提取腹膜时，止血钳应垂直或向头侧插入提取。因腹式输卵管结扎术切口小，局部注射麻醉药液后，使组织水肿，若辨认不清时，应放松已钳的部分，重新钳取，提取腹膜后用刀柄剥离或用手指捏搓，只要细心，可以辨认。在提取输卵管时，无论用钩还是用卵圆钳，都要稳、准、轻，切忌用力提取造成损伤。

(3)在做腹膜外剖宫产时，若技术不很熟练，应尽量采用侧边法找到三角区，由露出在三角区内的子宫下段处开始，沿膀胱腹膜反折与膀胱侧缘交界处，用手指向膀胱后做纯性分离，分开膀胱与腹膜结缔组织，逐步扩大子宫下段。而经膀胱顶法对膀胱剥离面较大，易使膀胱肌丝分离出血而造成膀胱损伤。

(4)如遇有生长在宫颈前方的肌瘤，子宫内膜异位症结节，盆腔结核粘连紧密或有既往子宫下段剖宫产史，此次需行子宫全切术时，其膀胱可与宫颈形成疤痕性粘连或膀胱移位，膀胱腹膜反折上移与壁层腹膜粘连，在切开腹膜和下推膀胱时都可能造成膀胱损伤，处理这类手术必须注意保护好膀胱及输尿管末段，下推膀胱时最重要的是分清层次，原则上以钝性分离为主，遇有疤痕性粘连无法下推膀胱，可采用锐性分离，要紧靠宫颈切除粘连，宁可将部分宫颈组织留在膀胱上，以避免膀胱损伤。

3.避免输尿管损伤

(1)在做子宫全切术时要十分注意子宫动、静脉血管的处理，应将子宫尽量向上、向对侧牵拉，并充分下推膀胱，使输尿管随之分离，并尽量靠近子宫颈钳夹子宫血管。在钳夹切断子宫骶骨韧带时，应尽量靠近子宫以免损伤输尿管。分离输尿管，不可用止血钳钳夹输尿管，也不可损伤输尿管鞘膜上的营养血管，以免发生血运障碍，引起局部坏死，形成瘘管［1］。

(2)遇有巨大盆腔肿物、严重的炎性粘连、子宫内膜异位症或巨大肿物凸向阔韧带时，常可使输尿管移位，在结扎切断骨盆漏斗韧带前要先判明输尿管，在剥离附件粘连时，要充分游离骨盆漏斗韧带，如粘连较重，不能排除输尿管时，要将上方腹膜打开，游离出输尿管，在直视其走行的情况下，切断、结扎卵巢血管。

(3)如发现钳夹和结扎输尿管时，应尽快放掉钳子或拆除结扎线，轻度损伤能自然恢复功能可不必特殊处理。估计输尿管损伤较重时，应果断地将损伤部分进行切除，做输尿管断端吻合术或其他适应手术［2］。

4.避免子宫损伤

子宫穿孔是人工流产术的较严重的并发症，如穿孔后再伴有盆腔或腹腔脏器损伤、出血、感染等，则后果更为严重，甚至可危及生命。在术前要详细询问病史，如哺乳期子宫簿脆，短期剖宫产又孕者，子宫壁可出现薄弱的瘢痕，术前认真进行妇科检查，了解子宫的位置、有无畸形，大多数子宫穿孔均发生在极度前屈或后屈的子宫，发现子宫损伤要及时认症，及时处理。

总之，在妇产科手术时，一旦发生副损伤，应立即采取补救措施，同时对妇产科医生也提出了新的课题，对膀胱、肠管、输尿管、子宫的损伤要及时辨认，适时正确修补。只要术野暴露良好，术者按照解剖层次谨慎认真地进行剥离、切割、缝扎，止血，绝大多数手术副损伤是可以避免的。

1 菅彤彤，周彩峰，妇产科急性压疮10例护理体会［J］，河南医科大学学报，2000年04期.

2 陈文军，刘文彪，吕敏，妇产科手术致输尿管损伤的手术治疗(附25例报告)［J］，浙江创伤外科，2008年03期.

3 张丽敦，妇产科手术导致泌尿系统损伤17例分析［J］，华北煤炭医学院学报，2006年01期.