1例糖尿病伴低血糖发作分析

刘薇

【病例基本情况】患者，刘某某，男性，71岁。

现病史：患者两个月前因“体重减轻、双下肢乏力伴口渴，尿量次数增多”在宣武医院就诊，随机血糖11.9mmol/L，经葡萄糖耐量试验检测，静脉空腹血糖8.3mmol/L、餐后2小时血糖12.8mmol/L，确诊为2型糖尿病，给予格列喹酮30mg/tid/po、阿卡波糖片50mg/tid/po治疗，由于血糖控制不理想格列喹酮增加到60mg/tid/po、阿卡波糖片增加到100mg/tid。近一周来间断发作活动后饥饿、颤抖、心悸、出冷汗、面色苍白，伴短暂性黑朦一次，当时测血糖为2.9mmol/L，平时在家自测血糖，空腹血糖在6.1～8.2mmol/L之间，餐后2h血糖在5.8～8.8mmol/L之间。自确诊糖尿病以来，规律口服降糖药物治疗，同时严格控制饮食，主食由原来的每日6～7两控制到每日4两，饭后由散步改为每天快走半小时。发病后无胸痛、胸闷，无头昏、晕厥出现，无视物模糊、视物旋转、惊厥发作，无恶心、呕吐及肢体活动障碍等情况出现，饮食可，二便正常。

既往史：高血压病史3年余，血压最高达180/100mmHg，规律服用降压0号1片/qd治疗，血压控制在150～160/80～90mmHg之间，饮食规律，主食量每日300～350g;高血脂病史5年余，未规律服用降血脂药物;否认冠心病、脑血管病病史。吸烟史20年余，每天10支左右，曾经少量饮酒，已戒。兄弟姐妹中有多人患高血压、糖尿病，父母患病情况不详。

体格检查：神清，精神状态可，言语表达清晰，身高172cm、体重78kg、腰围92cm、BMI 26.35，Bp160/80mmHg，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，伸舌居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无罗音，HR72次/分，律齐，主动脉区第二心音亢进(A2)，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，活动无受限，足背动脉搏动正常，皮肤无破溃、坏疽，皮温正常。双侧Hoffmann征阴性、Babinski征阴性，肛门直肠未查。

实验室检查：

血常规WBC6.2×109/L、RBC3.5×1012/L、N47.8%、Hb145g/L。空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。血生化检查：谷草转氨酶21u/L，谷丙转氨酶14u/L，尿素3.96mmol/L，肌酐70umol/L，总胆固醇6.26mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白4.78mmol/L。

辅助检查：心电图示：左室高电压、ST－T改变

B超：双肾动脉未见狭窄，双侧肾上腺无占位

头部CT(外院)：未见明显梗塞病灶

分析及讨论

问题1：该患者的社区初步诊断是什么?

2型糖尿病伴低血糖发作

原发性高血压3级(高危)

高脂血症

问题2：社区初步诊断的依据是什么?

1.根据2005年《中国糖尿病防治指南》，糖尿病的诊断标准如下：①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或②空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或③OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)［1］。病例中患者有糖尿病症状(体重减轻、口渴、尿量增多、双下肢乏力两个月)，空腹血浆葡萄糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，符合糖尿病的诊断标准，可确诊为2型糖尿病。

2.低血糖的诊断依据：Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖症状迅速缓解［2］。

3.根据2009年《中国高血压防治指南》中高血压的定义(既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也依然诊断为高血压)，该患者可诊断为原发性高血压病。依据《指南》中对于血压水平的分级和危险因素的分层，患者血压最高为180/100mmHg，符合高血压3级水平(收缩压≥180mmHg，或舒张压≥110mmHg)，患者合并多项危险因素(年龄80岁、吸烟每天10支、血脂异常、腰围92cm、BMI26.35、心电图示左室高电压、合并2型糖尿病)，故可以诊断为原发性高血压3级高危。

4.血生化检查中总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均异常，符合高脂血症的诊断，且为混合型高脂血症。

问题3：该患者社区门诊治疗方案是什么?

1.非药物治疗：生活方式干预。合理膳食，控制总热量的摄入，适量运动，以有氧运动为主，戒烟限酒，心理平衡。定期进行血糖、血压的自我监测。减轻体重，BMI＜24，限制食盐量＜6g/日。低血糖发作时口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、馒头等。

2.药物治疗：盐酸二甲双胍缓释片0.5g Qd po

阿卡波糖片100mg Tid po

盐酸贝纳普利片10mg Qd po

苯磺酸氨氯地平片5mg Qd po

阿托伐他汀钙片80mg Qd po

阿司匹林肠溶片100mg Qd po

问题4：社区门诊治疗方案制定的依据是什么?

1.在降糖治疗方面：

该患者在治疗过程中出现心悸、出冷汗、一过性黑朦为低血糖反应，格列喹酮在治疗中易引起低血糖，故考虑停用。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用，目前仍是2型糖尿病治疗中的一线用药，尤其适用于肥胖，伴有胰岛素抵抗的患者。阿卡波糖能够很好的控制餐后血糖，并能显著降低2型糖尿病患者心血管事件的发病风险。

2.在降压治疗方面：

遵循《中国高血压防治指南》中降压治疗的原则(即：从小剂量开始逐渐增加，推荐使用一天给药一次而药效能维持24小时的长效药物，2级以上及高危患者可采用联合用药)，选用二氢吡啶类钙拮抗剂。此类药物无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，尤其适用于老年人单纯收缩期高血压的治疗，并可降低脑卒中事件的发生。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压起效缓慢，逐渐增强，需要3～4周达最大作用，ACEI的作用是抑制RAS系统，在改善和延缓心室重塑中起关键作用，同时具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用，尤其适用于高血压合并糖尿病、心功能不全、代谢综合征、糖尿病肾病有蛋白尿的患者。该患者选用这2种药物联合降压治疗，既符合《指南》中的原则，又能安全、平稳降压。

3.在降脂治疗方面，高胆固醇最重要的危害是引起动脉粥样硬化，LDL－C是导致动脉粥样硬化的斑块破裂出血的主要因素。该患者血脂检查中各项均明显增高。根据《中国成人血脂异常防治指南》中的核心思想，LDL－C是降脂治疗的首要目标，因此选择降LDL－C最有效的他汀类降脂药物治疗。阿托伐他汀的益处在于：降脂幅度大，能够稳定并逆转动脉硬化斑块，降低心血管事件及卒中风险，安全性好。

4.糖尿病患者发生心血管事件的风险升高，阿司匹林通过抑制血小板聚集，可有效减少血栓形成。阿司匹林可减少糖尿病人群发生冠心病和脑卒中事件。美国心脏病学会(ACC)及美国糖尿病学会(ADA)提出，对于中高危心血管疾病(CVD)风险的成年糖尿病患者，如果没有出血的高风险(最常见的是胃肠出血)，每日服用阿司匹林(75～162mg)进行一级预防是合理的，因此阿司匹林的治疗不可或缺。

诊疗2周后门诊随诊：

Bp130/70mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.7mmol/L。患者未出现饥饿、颤抖、心悸、出冷汗、黒朦等症状，病情平稳。

诊疗3个月后门诊随诊

Bp120/70mmHg，空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖8.4mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，总胆固醇4.98mmol/L，甘油三酯1.73mmol/L，高密度脂蛋白2.90mmol/L，低密度脂蛋白2.36mmol/L。

患者未出现饥饿、颤抖、心悸、出冷汗、黒朦等症状。

治疗体会：

1.老年人糖尿病的特点及治疗时的注意事项：

老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，多数起病缓慢，且诊断时多无明显症状。部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征、心脑血管意外以及视力改变等。老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年糖尿病患者应用口服降糖药物时应避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药物如格列苯脲、格列美脲等，以避免低血糖反应。血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L即可，用药时要特别注意老年人的肝肾功能，同时注意降压和调脂治疗。在非药物治疗方面，也应该引起重视，首先饮食控制方面碳水化合物不能减得太快，其次运动量不能太大，以运动时微微出汗为最佳，另外要带含糖的饮料或食物，以备不时之需。

2.老年糖尿病患者合并高血压时，降压药物的选择：

糖尿病和高血压常常合并存在，对心血管系统有极强的危害性。糖尿病合并高血压时药物治疗原则应遵循：主张小剂量单药治疗，如无效采取联合治疗，一般不主张超常规加量;在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处;避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响。老年人多为单纯性收缩期高血压，表现仅为收缩压升高，脉压增大。遵循指南，ISH治疗的目标值为：第一目标值为收缩压＜150mmHg，达标后第二目标值为收缩压＜140mmHg或更低，但应在保证重要靶器官灌注的情况下，缓慢、充分降压，舒张压不应降至70mmHg以下，尤其不应低于55mmHg。老年人降压治疗原则为：①小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标;②推荐使用一天给药一次而药效能维持24小时的长效药物;③2级以上及高危患者可采用联合用药;④对高龄和体弱的患者应特别慎重;⑤严密监测肝肾功能变化，监测不良反应发生。

3.合并高脂血症的老年糖尿病患者血脂的目标值应为多少?强化降脂治疗对于老年糖尿病患者有何意义?

2型糖尿病明显增加发生心血管并发症的危险，现已将糖尿病看作为冠心病等危症。导致糖尿病患者冠心病危险性高的原因是多方面的，主要的原因为高脂血症。总胆固醇每增加0.01mmol/L，冠心病风险上升2%，LDL－C也是导致冠心病的重要危险因素。强化降脂治疗可以显著降低糖尿病患者的冠脉事件发生。根据《中国糖尿病防治指南》，血脂控制目标应为TC＜4.2mmol/L，HDL－C＞1.1mmol/L，TG＜1.5mmol/L，LDL－C＜2.5mmol/L。

1《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学出版社，2004：10.

2 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版：北京人民出版社，2010：794－795.