经皮肾镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄106例临床研究

李志刚，韩从辉，邱祥政，郝林，常立高

(1.东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科，江苏徐州 221009;2.洛阳市第三人民医院泌尿外科，河南洛阳 471002)

肾盂输尿管连接部狭窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)在临床上比较常见，其主要发病原因有先天性发育异常、排石、手术(开放或腔镜)、放疗、腹膜后纤维化等。UPJO是引起肾盂积水及肾后性肾功能损害的常见原因之一，最终可导致肾功能丧失。传统的治疗方法是肾盂输尿管成形术，但开放手术创伤大、恢复慢、手术并发症多，且二次手术困难。近年来，随着输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜等技术的发展，对肾盂输尿管连接部狭窄尝试用微创治疗。作者总结了2005年7月至2012年2月106例B超定位下经皮肾镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄的临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年7月至2012年2月因肾盂输尿管连接部狭窄的我院住院患者106例，其中男62例，女44例，年龄18～75岁，平均(48±10)岁;狭窄位于左侧56例，右侧50例;其中48例合并肾盂结石，22例有同侧开放手术史，8例有同侧后腹腔镜手术史，其余28例为单纯肾盂输尿管连接部狭窄。患者术前均有不同程度患侧腰部疼痛，术前均行泌尿系 B超、腹平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)和逆行肾盂输尿管造影检查，证实为肾盂输尿管连接部狭窄，且均存在不同程度的肾盂积水，其中肾盂轻度扩张(＜15 mm)22例，中度扩张(15～30 mm)46例，重度扩张(＞30 mm)38例。

1.2 材料与仪器

丹麦BK 2101型B超仪，使用3.5 MHz扇扫探头。瑞士EMS公司生产的第三代弹道超声波碎石机(Swiss Litho Clast Master)，美国Cook公司生产18G肾穿刺针;Amplatz肾微穿刺筋膜扩张器，规格为F6～16 Peel-away鞘;金属套叠式扩张器、输尿管导管、双J管;美国Boston公司生产的F3.5斑马导丝、输尿管镜下专用电钩，直径0.89～0.97 mm，超过120 cm的长J型超硬金属导丝。F9/11输尿管镜和Wolf肾镜(F20)，SONY摄像监视系统，国产液压灌注泵。

1.3 通道建立

患者麻醉成功后，先取截石位，常规消毒后行患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，再置尿管与输尿管导管固定。然后患者改俯卧位，制造“人工肾积水”。用B超定位，将18 G穿刺针进入肾中上盏或直接穿刺肾盂积水部位，引入超硬导丝，用尖刀扩大皮肤及皮下通道，使用 Amplatz肾微穿刺筋膜扩张器顺导丝逐号依次扩张至 F16，换金属套叠式扩张器进一步扩张通道至F24，退金属套叠式扩张器，沿超硬导丝进Wolf肾镜(F20)。

1.4 切开狭窄环及术后处理

用肾镜检查肾盂，如果肾盂内有结石，可先采用EMS公司生产的第三代弹道超声波碎石机，将结石粉碎并吸出。找到肾盂输尿管连接部，台下拔出输尿管导管，沿肾盂通过狭窄环向输尿管插入斑马导丝，用输尿管镜专用的电钩全层切开狭窄环，肾镜可完全或部分通过狭窄环，见到宽敞的远端输尿管，沿斑马导丝推入F9/F7双J管，退镜。最后顺行置入斑马导丝，再次置入金属套叠式扩张器，外层套入膀胱穿刺造瘘用半月鞘，退金属套叠式扩张器，沿半月鞘置入 F20双腔气囊尿管做肾造瘘管，气囊内注水3～5 ml，如有肾皮质出血，可增大气囊，压迫止血。术后1 d可下床活动，术后3～7 d复查KUB平片，了解双J管位置及有无结石残留，如果双J管位置好，又无结石残留，可拔除肾造瘘管，清石术后3个月可拔除双J管。

1.5 疗效判定标准

拔出双“J”管3个月后复查B超、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影。有效:狭窄环消失，肾积水减轻，腰痛症状减轻;好转:狭窄程度减轻，肾积水无明显变化，腰痛症状缓解;无效:狭窄环无变化或加重，肾积水无缓解或加重，仍有腰痛症状。

2 结 果

106例患者狭窄环均被成功切开并留置双J管，留置时间为3～6个月，平均4个月。术后随访6个月～2年。所有患者拔除双J管后3个月复查B超、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影，结果显示56例肾盂积水及输尿管扩张消失，50例肾盂积水程度较前缓解。1例术后出血，用气囊尿管压迫后止血;3例长期带双J管，拔出双J管后输尿管内有“石街”形成，行输尿管镜碎石术;2例患者1年后再次出现输尿管狭窄，再次局麻经尿管肾镜直视下输尿管内置入双J管，留置6个月拔管，术后随访6个月，未再发生输尿管狭窄。

3 讨 论

肾盂输尿管连接部狭窄导致尿液从肾盂排出受阻，长时间的肾盂积水和肾盂内高压使得肾盂、肾盏扩张，造成肾髓质血管延长及断裂，同时也会造成肾皮质受压及缺血改变，最终导致肾组织的萎缩、硬化，肾功能受损。如果肾盂输尿管连接部狭窄能够得到及时合理的治疗，则可最大限度地为患者保留肾功能。

目前手术治疗UPJO方法包括各种开放的肾盂成形术，输尿管镜腔内狭窄段切开、扩张术，腹腔镜肾盂成形术和经皮肾镜治疗术。传统开放手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄成功率达90%以上，其适应证广，远期效果好，被认为是治疗UPJO的“金标准”［1-2］。但开放手术切口长、损伤大、出血多、恢复时间长，且腰部切口瘢痕影响美观。随着微创手术设备的不断出现和操作技术的日益成熟，国内外学者逐渐尝试应用微创手术(肾盂内切开术、腹腔镜)来治疗肾盂输尿管狭窄［3-6］。与传统开放手术相比，微创手术具有损伤小、恢复快、疗效可靠、可重复进行等特点［7-8］。

我们采用经皮肾镜下电钩切开法治疗肾盂输尿管狭窄，具有创伤小、操作简便、术后恢复快等优势。这种手术方法主要适应于伴有肾盂结石、狭窄长度不超过2 cm的所谓“非复杂性UPJ梗阻”患者。有学者认为对于长段(＞2 cm)输尿管狭窄常需选择开放或腹腔镜手术治疗。我们通过临床对比也发现，与其他微创手术，如输尿管镜下狭窄段内切开、扩张术、腹腔镜肾盂成形术相比，经皮肾镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄更加适合既往有肾脏或输尿管上段手术史或后腹腔镜手术史的患者及UPJO合并肾盂结石的患者。经皮肾镜下电钩切开法治疗肾盂输尿管狭窄的适应证有:(1)既往肾脏、输尿管上段或腰部有开刀或腹腔镜手术史，而再次出现UPJO的患者，因手术瘢痕粘连使再次行腹腔镜手术难度大，不适合腹腔镜手术治疗，此时行经皮肾镜下电钩切开法治疗则比较简单。(2)UPJO合并肾盂结石的患者，经皮肾镜下电钩切开法治疗狭窄的同时可处理结石，但不适合输尿管镜下狭窄段内切开、扩张术。经皮肾镜下电钩切开法治疗肾盂输尿管狭窄的禁忌证:除常规手术禁忌证外，经皮肾镜下治疗UPJO不适合肾脏迷走血管压迫所致的狭窄或狭窄段过长(＞2 cm)的病例，此种病例可选择开放或腹腔镜手术治疗。

采用经皮肾镜下电钩切开法治疗肾盂输尿管连接部狭窄时，应注意以下几点:(1)输尿管狭窄环应全层切开，直至见到输尿管外脂肪组织;(2)斑马导丝不能脱出，避免输尿管支架管不能置入;(3)输尿管支架管应尽量选择较粗的F8-9的输尿管支架管，预防输尿管狭窄;(4)对怀疑移位迷走血管压迫者行CT血管造影(CTA)检查，CTA证实狭窄部为肾脏迷走血管压迫所致者，可行后腹腔镜下肾盂输尿管成形术。

总之，经皮肾镜下电钩切开法治疗肾盂输尿管狭窄，可有效缓解肾盂积水所致肾功能损害及腰痛，且易被患者容接受，是一种治疗输尿管上段狭窄的行之有效的微创治疗方法。

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