肾上腺肿瘤射频消融现状及进展

莫小东，郭宏骞

(1.东南大学医学院，江苏南京 210009;2.南京市鼓楼医院，江苏南京 210008)

临床上肾上腺肿瘤并不少见。随着影像技术的广泛应用，肾上腺肿瘤检出率明显提高。传统的肾上腺肿瘤治疗方法包括开放式切除及腔镜下切除。但由于肾上腺解剖位置较深、个别肿瘤的体积较大或与周围器官粘连等原因，均会增加肾上腺手术的难度和并发症。随着肿瘤微创技术的发展，操作简易、创伤较小、并发症更少的消融技术越来越受到学术界重视，也为许多无法耐受手术的患者提供了更多的治疗选择。这类消融技术包括射频消融、冷冻消融、化学消融以及微波消融等［1-3］。作者对射频消融技术在肾上腺肿瘤治疗中的应用进展作一综述。

1 射频消融(radiofrequency ablation，RFA)技术概述

1.1 原理

RFA是目前热消融技术治疗固体肿瘤中应用最为广泛且安全有效的治疗选择之一［4］。其原理是向肿瘤组织置入射频电极后，通过射频机产生频率范围约150 kHz至1 MHz的电磁波，使周围组织发生离子震荡，摩擦产热，并传导至邻近组织，局部温度可达50℃以上，从而使局部癌组织细胞发生热变性和凝固性坏死，达到原位灭活肿瘤组织的目的。

1.2 常用设备

RFA设备包括射频发生器、接地垫、冷却系统以及相应的电极［5］，如果有需要，还可以配置适当的温度探针。根据肿瘤的组织特性，可以选择不同功率的射频发生器，对于肾上腺肿瘤常用460 kHz或480 kHz的射频发生器。

1.3 常用的操作路径

临床肾上腺肿瘤RFA治疗的常用路径有开放、腹腔镜和经皮穿刺3种。

1.3.1 开放路径 即常规取经腰或经腹切口。开放路径具有直观、定位精确、便于保护邻近脏器、可取病理活检等优点，缺点是创伤较大、手术显露较困难、并发症相应增加、术后恢复时间延长、总费用升高。

1.3.2 腹腔镜路径 可分为经腹腔入路［6］和腹膜后入路［7］两种。具体可根据肿瘤的位置进行选择。经腹入路可同时对双侧肾上腺肿瘤进行处理，但对腹腔脏器有较大干扰;而经腹膜后入路具有路径直接，减少了对腹腔的干扰，术后患者恢复快等优点，但同时也存在暴露困难、操作空间小、解剖标识不容易辨析等问题。

1.3.3 经皮路径 指通过影像技术引导，将射频电极穿刺到作用靶区。该路径具有创伤小、操作简便、恢复快等优点。随着CT、超声等技术(如实时肿瘤示踪技术［8］、增强超声造影)的日益发展、各种辅助技术的日益完善以及相应的周围脏器的保护技术等，使经皮途径得到了越来越多人的认可。

2 RFA治疗肾上腺肿瘤的适应证

大部分晚期原发性肾上腺恶性肿瘤以及转移性肿瘤患者在发现时已经错过了手术最佳时机，而这类肿瘤通常缺乏有效的化疗或放疗手段，Wolf等［9-10］认为，对于此类肿瘤，尤其是肿瘤直径＜5 cm时，射频消融是一个安全有效的替代手术的方法。虽然治疗孤立性及功能性的肾上腺肿瘤仍以手术切除作为主导的治疗手段，但对于无法耐受手术的患者，射频消融可以给他们提供更多的治疗机会。

随着社会的发展与进步，患者对治疗手段微创性的要求越来越高。根据Wolf等［9，11］的经验，可在门诊实施经皮肾上腺肿瘤RFA治疗，其术中、术后的并发症远较开放手术治疗要低，且疗效与手术治疗比较无显著性差异［8］。对于要求微创治疗的患者，RFA是一个不错的选择。另外，RFA技术还可以作为手术治疗中的辅助手段，如肿瘤切除后局部残留病变或肿瘤复发的治疗，或作为其他治疗手段(如介入治疗、放疗)等综合性治疗中的一部分。

3 围手术期准备

肾上腺具有合成、储存和释放儿茶酚胺和皮质激素的功能，因此，无论肾上腺功能性或者非功能性肿瘤，在消融治疗过程中皆有导致大量儿茶酚胺和皮质激素释放进入血液，引起高血压危象，甚至是严重心脑意外的可能性。因此，术前肾上腺功能检测是必不可少的。虽然Chini及Onik等认为，因射频导致出现高血压危象的情况非常少见［12-13］，但是由于目前并无明确的办法来区分哪些患者将可能出现术中高血压危象，因此，对于非功能性以及隐匿性的功能性肾上腺肿瘤，术前适当使用血管扩张剂及肾上腺素受体拮抗剂是有意义的。对于明确有激素活性的功能性肿瘤，特别是嗜铬细胞瘤和皮质醇分泌性肿瘤，在RFA前后需要10～14 d的时间来完善肾上腺素能封闭及激素补充。

4 引导系统的选择

虽然MRI可矢状位及冠位成像，对于精准的空间定位更有利，但因MRI设备本身的限制，目前应用于肾上腺射频治疗仍处于起步阶段。近年来超声增强造影技术以其操作简便、无辐射等优点，使得超声引导RFA治疗得到了越来越广泛的应用，尤其在开放及腹腔镜路径时，彩超辅助肿瘤的定位价值更高。但RFA期间，热能销毁的组织常伴有气体产生，会导致超声的实时监控能力下降。而相对的，CT在这些方面有着更大优势［5］。所以，临床中经皮消融治疗常采取 CT引导。

5 临床疗效

Arima等［14］报道了4例行射频治疗的原发性功能性肾上腺肿瘤患者，肿瘤直径为2.0～3.5 cm(平均2.7 cm)。经过射频消融后，平均随访33个月，3例肿瘤毁损完全，1例肿瘤存在残留，经过再次RFA治疗后，毁损完全。4例患者术后激素水平恢复正常，临床症状消失。术中、术后无严重并发症发生。最近Mendiratta-Lala等［15］报道了13例行RFA治疗的功能性肾上腺肿瘤患者，术后影像皆显示病灶消融完全;平均随访21个月，所有患者临床症状消退，治疗期间仅2例有轻微并发症(1例少量气胸、1例局限性血胸)，但均未住院治疗。

Wolf等报道了对22例无法手术的肾上腺肿瘤(其中19例转移性肿瘤，2例嗜铬细胞瘤，1例醛固酮瘤)进行CT引导下RFA治疗的结果。这些患者肿瘤直径 1～4 cm(平均2.3 cm)，平均随访45.1个月。术后均显示肿瘤毁损完全，其中随访过程中，3例患者出现消融区域局灶增强。19例转移性肿瘤随访中有16例因肾上腺外病灶致死，3例仍然存活;3例肾上腺功能性肿瘤中2例存活，其中1例患者因肾脏疾病死亡［9］。

6 不良反应及并发症

6.1 疼痛

RFA治疗期间采用局麻时，消融区域灼热感及疼痛不适是最常见的，常需适当的镇静及镇痛剂缓解。而术后的疼痛不适一般患者都能耐受。

6.2 术中高血压危象

肾上腺肿瘤患者在RFA术中血压波动是常见的:Wolf等［9］报道了在RFA术中9%的患者出现了血压升高，术中常需辅助药物控制。但高血压危象却非常少见［12-13］，虽然其发生的概率并不高，但其产生的机制目前尚无定论，因此，在RFA过程中，血压监测及必要的药物预防措施，如术前、术中α、β受体阻滞剂等的应用是不能忽视的。

6.3 出血及脏器损伤

在肾上腺肿瘤的RFA术中，消融部位、穿刺入径的出血以及邻近脏器如肾脏、肺及胰腺等热损伤也有报道。Arima及Mendiratta-Lala等［14-15］报道RFA可致气胸，术后需留置气胸管3 d。

6.4 其他

在肾上腺肿瘤的RFA中，还有发热、感染以及电解质紊乱等非手术并发症。

7 术后评估及随访

功能性肾上腺肿瘤RFA治疗后可以结合激素水平和影像学检测进行评估与随访，而非功能性肾上腺肿瘤主要通过影像学来评估。因此，RFA后的第一次影像学检查以及后续检查对评估肿瘤的残留或复发有着重要意义［16］。一般认为，CT、MRI扫描病灶内未见残留组织的强化、无肾上腺增大的征象，或者超声检查中瘤体内无血流信号者提示肿瘤完全消融。根据既往的研究资料，若复查中CT值超过10 HU或MRI的T2加权像上呈高信号［17］则认为初次消融失败或肿瘤复发。此时患者可能需要进一步接受治疗，包括再次消融、手术或者化疗。

8 总 结

射频消融技术治疗肾上腺肿瘤取得了良好的初步结果，特别是影像学引导下经皮肾上腺肿瘤射频消融具有创伤小、恢复快的显著优点，为不能耐受手术的患者提供了更多的治疗选择。但其远期效果并不明确，且在射频过程当中有发生高血压危象的风险，因此，术前的充分准备及术中密切监测对于肾上腺肿瘤射频消融尤其重要。随着射频消融技术在肾上腺肿瘤治疗中进一步推广应用及研究的深入，其有望成为肾上腺肿瘤治疗的主要手段之一，为患者提供更多的治疗选择。

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