下颌角肥大整形术的截骨方法及其并发症处理

戴剑，熊猛

(东南大学附属中大医院整形外科，江苏南京 210009)

依据东方人的审美标准，女性脸型以“瓜子脸”、“卵圆形脸”为美。然而很多女性因下颌角骨性肥大而呈“国”字脸型，给人以男性化粗犷之感，缺乏女性应有的精致柔美。随着社会经济的发展和生活水平的提高，人们对美的要求也越来越高，被自己的方脸型困扰而要求做下颌角整形手术的求美者也越来越多。作者对下颌角截骨整形手术方法及并发症的处理与预防等作一综述。

1 下颌角肥大的诊断

下颌角肥大的诊断目前还没有统一的标准。根据陈小平等[1]的研究，美貌女性的面型应具有典型的椭圆脸特征，双下颌角间距比双颧间距短19%。而陶宏炜等[2]认为，正位相下颌角宽度等于或大于颧骨宽度即可诊断为下颌角肥大。王侠等[3]对下颌角X线侧位片作过统计，认为下颌角角度＜110°即可诊断为下颌角肥大。但下面部过宽与下颌角角度并无肯定的相关关系[4]。周智等[5]研究得出汉族成年男女面中宽与下颌宽之比稳定在1.3左右，可以作为男女通用诊断标准之一。然而在作出下颌角肥大个体化的诊断及制定个性化治疗方案时，还需综合考虑头面、面中及头颌宽比，整体考虑决定截骨(磨骨)的量。

2 下颌角肥大的分类、分型及术式的选择

Baek等[6]将东方人下颌角肥大分为3类:(1)肥大的下颌角向下向后突出;(2)向外侧翻卷;(3)包含前两种类型的综合表现。Kim等[7]将下颌角肥大分为4型:(1)轻度肥大型:面型不方，但从侧面观察可见下颌角角度变小，治疗可采用下颌角截骨整形术;(2)中度肥大型:下颌角明显外展突出，治疗可采用下颌角全层截骨和矢状截骨术;(3)重度肥大型:下颌角明显外展突出并伴咬肌肥大，治疗可采用截骨同时切除部分咬肌;(4)复合型:下颌角明显外展突出伴小颏畸形，治疗可考虑同时行下颌角截骨和颏部截骨成形术。

3 手术切口入路的演变

Adams等[8]最早报道了经口外入路行下颌角截骨和咬肌的部分切除，但由于口外切口易形成较明显的瘢痕，特别是黄种人皮肤比白种人更易形成明显的瘢痕，故此方法有其局限性。Converse等[9]报道了经口内入路行下颌骨截骨和咬肌部分切除，由于口内入路不留有体表切口瘢痕，这一优势使其很容易被接受而得以推广。上世纪60年代中期西方就已经基本废用口外入路。Kim等[10]因口内切口视野受限，采用经口内、耳后联合切口进行下颌角截骨手术，认为该方法比单纯口内切口的可操作性强。虽然耳后切口隐蔽，但并非所有求美者都能接受耳后的瘢痕。赵珍珍等[11]通过对下颌角区解剖结构的分析提出颅耳沟微创切口。然而耳后切口或颅耳沟切口需要钝性分离咬肌，并持续牵拉咬肌以便清晰显露下颌骨手术术野，所以有损伤或者过度牵拉面神经下颌缘支的风险，需要引起足够的重视。口内入路不在体表留瘢痕，与求美者意愿相符，因此，已成为目前国内外主流的手术入路方式。其他辅助切口的入路多用在一些特别肥大或复杂的下颌角手术治疗中。

4 术前准备

以往术前拍下颌骨正、侧位X线摄片进行模拟与预测，但对手术帮助不大。2009年de Oliveira等[12-13]分别应用三维重建软件对颅颌面外科手术进行模拟与预测，采用Mimics 10.0软件与CT三维扫描测量下颌角肥大患者术前与术后的面部几何特征指标，并对其进行实体化的三维重建，运用计算机模拟选择术式，设计截骨线，指导术中操作，使手术精度得到一定提高，降低了手术风险并且增加了美学效果。国内已有学者术前运用下颌骨CT三维重建技术作为下颌角肥大分型及截骨的参考依据[14-18]，经三维螺旋CT扫描所得Dicom数据下的三维重建，是目前国际上公认的成熟方法，已经在国内外得到广泛运用。

5 截骨方法

随着医师临床经验的积累，下颌角截骨术的方法在不断改进。Adams和 Converse[8-9]等均采用直线截骨线行下颌角截骨，结果术后侧面脸型轮廓不够柔美。韩国学者Baek等[19]提出下颌角多次直线截骨，该法术后侧面效果比一次直线截骨好，具有类弧形轮廓;但此方法操作复杂，易导致下颌骨下缘不平整，形成两个或多个下颌角。归来等[20]提出采用一次性弧形下颌角截骨术，可使侧面的轮廓更加自然，同时不会形成两个或多个下颌角。为了进一步减小下颌宽，谭骛远等[21]提出在下颌角截骨的同时，进行下颌骨外板的部分磨除。

截骨过程一般分为2个步骤:(1)截取需要去除的下颌角部分;(2)打磨截骨缘至光滑流畅。然而具体截骨操作方法则根据不同手术者的习惯及所用工具的不同而有所差异。常用的截骨器械有以下几种。

5.1 咬骨钳

孙坚等[22]先用咬骨钳截除骨质，再用圆钻磨平截骨面的方法进行截骨。

5.2 摆动锯

陈育哲等[23]用Zimmer气动摆锯，斜行截透下颌角外板，再用骨凿对骨外板进一步减薄。张虎威[24]使用摆动锯全层截除增生肥大及外翻的骨质，再用长骨磨头进一步磨平截骨线的锐缘。

5.3 来复锯

徐益纯等[25]以来复锯从颏部至下颌升支后缘锯出定位截骨线的凹槽，再用薄刃弯骨刀插入骨切开的凹槽间隙处，轻轻撬动或凿开骨切开处少许骨连接，将下颌骨下缘充分游离并完整取出。再用来复锯或长裂钻及薄刃骨刀劈除下颌骨外侧骨板。最后用电动骨锉或大号圆钻磨平截骨面，以确保轮廓线自然流畅。黄大勇等[26]则先采用旋转锉在骨面上磨出截骨线，再用来复锯沿截骨线下缘与骨面呈60°～80°角，弧线截透松质骨和内板，行内、外板不等宽斜面切除，完整取出下颌角骨块，最后用旋转锉修整骨面直至光滑。

5.4 小直角电钻

文辉才等[27]则在下颌角的预设截骨线上应用直角钻打一排全层穿通的小孔，然后用骨凿凿下要切除的下颌骨，最后用电动骨锉沿弧形截骨线高速磨削残端骨面，使下颌缘光滑柔和，弧线自然。

5.5 电钻配合摆锯

路海军等[28]用长形电钻在下颌角外侧面钻孔，将孔连成弧形截骨线，再用摆锯截透下颌角内外板全层，完成截骨，最后用骨凿、骨锉或打磨机处理截骨面。吴国平等[29]用小裂钻于下颌升支下半段的咬合平面作水平截骨线，截开下颌骨外板，然后沿下颌骨外斜线弧形向下至距颏孔1 cm左右作垂直截骨线，截开下颌骨体部外板，用骨凿劈开下颌骨外板并去除之。在劈除外板后观察下颌角曲线，如需弧形截骨，先用小圆钻定点并连成弧线，再用摇摆锯沿弧线截骨，将下颌角截除。兰振兴等[30]把下颌骨升支前缘向下的延长线与下颌骨下缘的交点设为A点，咬合平面的平行线与下颌骨升支后缘的交点设为B点，原下颌角设为C点，在A、B连线上设置一条垂线，经过C点。在垂线上距C点约1～2 cm处确定D点。先用小圆钻头分别在A、B、D 3点处各钻一小孔作为固定标志，分别从A点和B点用摆动锯弧形向新下颌角D点处截骨，截骨后为了使下颌体及下颌角处曲线更加光滑流畅，用柱状旋转锉磨削截骨面及两端。

弧形截骨线使患者术后脸部侧面观更加自然流畅，符合大众的审美观，被广大医师及求美者所接受。但是采用口内入路时，手术空间狭小使视野及操作受限，很难做到弧形截骨。这时，小直角电钻就显示了其小巧精确的优势，但若全靠其来完成截骨，则比较耗时耗力。不仅加大了术者的劳动强度，也大大延长了手术的时间，这均不利于手术效果与手术安全。此时，配合使用摆锯就可扬长避短，使问题迎刃而解。因此，笔者认为较为理想的截骨方法是先用小直角电钻定准弧形截骨线，再用摆锯依据这些点弧形截骨，进一步使用骨凿凿断取出骨片，最后用旋转磨头打磨截骨缘及磨除部分下颌骨外板。

6 辅助截骨技术

口内入路手术空间狭小，视野及操作受限，对手术器械及手术医师的操作技能要求较高。目前大多数术者对截骨量的把握全凭经验和手感，术中很难把握两侧的截骨量，常造成术后面部左右两侧明显不对称。而对左右两侧下颌骨本身就不对称的患者，其截骨量就更难把握了。为了术中能精确按照术前所设计的截骨线截骨，王侠[3]、张菊芳等[31]分别采用塑料板、有机玻璃术前预制截骨模板，指导术中截骨。陈志鹏等[32]则使用X线片术前制作截骨膜片，并在术中应用美蓝标记出已设计好的截骨线。李明等[33]采用软合金材料制作截骨模板，其模板上有能够分别与下颌骨升支外缘及水平支外缘固定的侧翼制动装置，以利于术中模板的固定。此外，为了降低手术风险，提高手术效果，使截骨更加精确，人们还研制了一些相关的辅助截骨器械，如钟胜华发明的颌面肥大塑形器(专利号:02235963.X)，艾玉峰发明的下颌角截骨定位器(专利号:200720079003)，俞良钢申请发明的下颌角可变定位截骨器(专利号:ZL 200820079703)等以帮助截骨定位。为了解决视野受限问题，吕金陵等[34]借助内窥镜技术，行口内切口直视下操作下颌角整形手术。虽然这些器械的使用能够为截骨提供帮助，但在手术定位方面只能起到辅助作用，不能起到精确满意的手术定位作用。因此，在截骨操作过程中，手术空间狭小、视野受限、尤其是截骨远端仍然在盲视下进行，操作空间受限等问题仍没有得到根本有效地解决，术后效果与手术医师的经验及水平有很大的关系，因此，这些辅助截骨器械的临床应用有限。

7 并发症及处理

7.1 出血

口内入路手术视野狭窄，操作受限，加之手术切割打磨器械多为高速运动，如术中操作不当，极易误伤重要血管导致出血。(1)下颌升支后缘出血主要是咬肌中动脉出血，其原因是在切除部分咬肌时，将中层切除过多且过于靠上方，导致咬肌中动脉被切断。血管断端回缩后，使得出血点不易被找到;若反复止血不成功则引起大出血，出血量可达1 500 ml以上。(2)下颌下缘出血主要是面动脉出血，其原因主要是下颌下缘剥离不充分，操作中未对面动脉进行有效保护致使面动脉断裂。动脉近端退缩到下颌后缘，不易被找到，反复止血不确切造成大出血[35]，严重大出血可导致死亡[36]。

术中出血的常规处理主要为结扎止血、电凝止血、内填塞、外加压及创腔负压引流，使用止血药和外冷敷[37]。若截骨部位出现血如潮涌，提示下牙槽神经血管束损伤受。此时，应立即以骨蜡压塞，必要时终止手术并处理出血[38]。对面动脉断裂出血，先用左手在下颌缘外压迫出血位置，用弯止血钳将下颌骨体部下缘的深部软组织夹持住向前外侧提拉，将断端提至手术视野内，松开左手观察断端出血的准确位置，结扎止血。若此方法不能成功止血，可于下颌缘处做外切口找到面动脉断端，结扎止血。对咬肌中动脉出血，可先用纱布填塞出血部位后仔细检查周围有无出血或较多渗血，用手于外部适当压迫止血，而后取出填塞纱布，找到出血位置以钳夹或电凝止血。由于咬肌中动脉直径较粗(1.3 mm)，出血较猛，每分钟失血量约100 ml，故止血时须尽快找到出血点，如判断失血量已达800～1 000 ml应立即停止手术，不可再盲目止血，此时最简单的方法是局部填塞纱布1～2块，而后关闭创面待术后2～3 d再取出纱布[35]。

7.2 下颌骨骨折

下颌角截骨时，若手术操作不当或过于野蛮，易使截骨线偏移至下颌骨承力最薄弱处，导致下颌升支骨折或髁突颈部骨折。若术中出现骨折，可适当扩大切口，探查明确后用微型钛板、钛钉固定。髁突骨折未能术中复位固定的，术后会出现开口受限，开口时下颌偏向患侧。因此，术中怀疑有髁突骨折时，要及时行触诊探查，必要时可在术中拍X线片检查，一旦发现骨折，及时行小钛板、钛钉坚固内固定或颌间结扎固定，必要时可行外切开固定[39]。

7.3 感染

虽然口内入路下颌角截骨术属于Ⅱ类切口，但是颌面部血供丰富、抗感染能力强，术后发生感染的可能性较小，且感染经处理后较易控制[40]。切口污染、术中冲洗不彻底、切口缝合不严、口腔护理不当和术后血肿都可能增加感染几率。若感染不能用药物控制时，可将原切口打开、引流并用抗生素冲洗感染腔，也可用碘仿纱布填塞创腔并引流[41]。

7.4 神经损伤

下颌角手术最易损伤的是颏神经。颏神经损伤可引起短期甚至永久性下唇麻木。口内切口时，切口前端不宜超过第1前磨牙，术中注意保护颏神经，拉钩牵拉不能过于用力。若发生颏神经断裂，应进行吻合。影响较大的是面神经下颌缘支，单侧损伤可造成口角向健侧歪斜[42]。

7.5 下颌骨左右不对称畸形

目前医师多凭经验控制下颌骨两侧对称性。因此，术后下颌骨不对称畸形很常见。术前认真分析病情，合理设计截骨线和截骨量，术中应仔细操作和对比观察[43]可避免下颌骨不对称畸形发生。对明显下颌骨不对称者可再次手术矫正。

7.6 第2下颌角

因截骨线与下颌骨体部角度过大引起。所以通过缩小截骨线与下颌骨体部的角度或弧形截骨，可避免出现第2下颌角[44]。术后明显存在第2下颌角者需再次手术矫正。

8 展 望

下颌角截骨术时口内入路因其不形成皮肤瘢痕、符合美的要求，故目前成为较为理想的主流入路方式，但由于口内入路手术空间狭小、视野及操作受限，大多数术者仅凭经验截骨，常造成下颌骨左右不对称。目前，口内截骨常用的器械有骨凿、电动骨钻、电动打磨机、电(气)动来复锯和摆动锯、骨锉等，这些截骨器械在狭小的口内空间操作，还是不够精细，不易做到精确截骨，亦存在不小的手术安全隐患，因此，下颌角截骨手术器械还需进一步改进。而如何在术中精确按照术前设计的截骨线截骨，也是一棘手的有待解决的问题。目前已有学者开始研究运用导航技术，术中精确引导截骨。随着科技的不断进步，新技术在医疗上的运用，下颌角截骨手术中的各种难题将会一一得到很好的解决。

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