1 例使用抗生素封管病人的护理体会

余仁红

(马鞍山十七冶医院 血液净化中心，安徽 马鞍山 243000)

稳定而可靠的血管通路是血液透析患者进行血液透析的基本保证。但随着老年透析、长期维持性血液透析以及糖尿病肾病病人数量的增多，常规的血管通路问题已经成为影响此类病人血液透析的可能性和可靠性的重要因素之一［1］。近20年来随着透析技术的发展，应用带涤纶环的双腔导管经锁骨下静脉建立长期血液透析通路解决了上述问题，但随之而来的永久导管相关性菌血症(catheter-related bacteremia，CRB)成为临床工作的又一大难题［2－3］。本文针对临床工作中1 例此类病人的成功护理浅谈抗生素封管的有效性和必要性，以供参考。

1 病例介绍

患者，女性，65岁，于2004年6月在我院因“糖尿病，慢性肾功能衰竭”行血液透析治疗，因血管通路问题于2009年1月行右侧锁骨下静脉永久置管术，术后基本可以达到满意血流量，但导管使用6月后患者出现咳嗽、发热，血培养提示有细菌感染，予头孢类抗生素全身给药5～6 d 后症状好转。2月后再次出现上述症状，给予抗生素全身用药至症状消失后，于每两次透析后封管时常规肝素钠中加用林可霉素至患者因脑出血死亡期间共8月，未再出现感染。

2 护理

2.1 导管情况 该患者选用导管为ABLE(艾贝尔)弯型外延管(产品编号:FH-2114W，批号:HS50154)，规格为11.5Fr-13 cm，流量为A:277 ml/min，V:256 ml/min。

2.2 导管护理 ①封管液的配备。取低分子肝素1 支(2 ml，100 mg，12 500 U)加入0.9%生理盐水8 ml 稀释至10 ml，抽取4 ml，另加1 支林可霉素注射液(2 ml，0.6g)混匀后备用。②冲洗及封管。患者下机后取适量生理盐水反复冲洗导管至无血液残留，推入备用封管液各3 ml 后封管。③导管的固定及消毒。为防止滑脱及牵拉，在距穿刺点1 cm 处固定，导管前端碘伏消毒后棉质敷料包裹，用3D 一次性胶贴固定于胸廓上。

2.3 穿刺处皮肤的护理 使用碘伏消毒，能持久灭菌并且可以防止细菌经皮下隧道逆行入血，不主张使用抗生素软膏。

2.4 其他护理 注意询问患者近期有无不适，观察导管周围皮肤的颜色，患者体温变化，并定期做血培养。同时做好心理护理及卫生宣教。

3 体会

3.1 使用抗生素封管的有效性和必要性 感染是永久性置管最主要及最常见的并发症，也是血液净化治疗的一个主要并发症。研究表明，锁骨下及颈内静脉留置导管超过3 周后菌血症的发生率为8%［4］。感染途径主要有:①细菌经皮肤及导管表面逆行入血;②导管腔内微生物定植、增殖、随血液透析入血。尤以后者为其主要的发病机制。在出现菌血症后，全身使用抗生素并不能完全杀灭导管内定植菌，联合使用抗生素封管得到提倡。Anthony、Droste 等［5－6］均证明抗生素和肝素混合后不影响药物的作用，万古霉素等和肝素混合后于25～37℃时第10 天的抗菌活性仍在90%以上，研究还同时表明多种抗生素封管液均能有效抑制生物被膜的形成、杀灭定植菌。从临床实验角度说明抗生素封管的有效性［7－8］。在对本例患者的护理过程中，使用抗生素封管前，反复出现导管相关性感染，使用抗生素封管后8 个月内未见明显畏寒、发热、血象明显上升等感染征象，表明抗生素封管对于该患者的导管感染防治是有效的。

3.2 抗生素封管的有关问题 抗生素封管可以延长导管的使用寿命，从而减轻患者的经济和心理负担，但同样也存在着问题。抗生素种类的选择以及疗效的差异、与肝素是否有配伍禁忌、配伍后药物的稳定性、合理的使用时间，是否会导致耐药及菌群失调等都是亟待解决的问题。我们从个案的角度说明了使用抗生素封管的有效，并不具有统计学意义，真正解决以上问题，以及怎样合理使用抗生素封管问题都有待于大样本、多中心、随机对照研究的检验。

［1］欧阳凌霞.抗生素封管技术在透析导管相关菌血症防治中的应用进展［J］.国际移植与血液净化杂志，2006，3(4):2－3.

［2］王质刚.血液净化学［M］.2 版.北京:北京科学技术出版社，2003:106.

［3］U.S.Renal Data System:USRDS 2002 Annual Data Report，National Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases［J］.Kidney Int，2002，62:602.

［4］MARR KA，SEXTON DJ，CONLON PJ，et al.Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis［J］.Ann Intern Med，1997，127:275－280.

［5］KRISHNASAMI Z，CARLTON D，BIMBO L，et al.Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution［J］.Kidney Int，2002，61(3):1136－1142.

［6］THIELE UMALI ANTHONY LORRY G RUBIN.Stability of Antibiotics Used for Antibiotic-Lock Treatment of Infections of Implantable Venous Devices (Ports)［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，1999(8):2074－2076.

［7］JAN C DROSTE，HASSAN A.JERAJ，ALAN MACDONALD，et al.Stability and in vitro efficacy of antibiotic-heparin lock solutions potentially useful for treatment of central venous catheter-related sepsis［J］.Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2003，51:849－855.

［8］ANDRIS DA，KRZYWDA EA，EDMISTON CE，et al.Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lock in silicone vascular catheters［J］.Nutrition，1998，14(5):427－432.