子宫动脉栓塞术在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用

施素华，凌 利，朱 珠，章易琳

(皖南医学院附属弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

目前随着受孕年龄推迟、人工流产率升高及剖宫产率升高等诸多因素影响，前置胎盘发生率有逐年增高趋势。如在妊娠中期胎盘前置状态出血不能控制必须终止妊娠，或因各种原因需要终止妊娠，若经阴道分娩则极易造成大出血、羊水栓塞、DIC等危及孕妇性命的并发症;而剖宫产则胎儿无存活希望，对产妇损伤大，术中亦可能因大出血不能控制而需切除子宫，即使保留子宫，术后2年内也不能再次妊娠。故多年来中期妊娠胎盘前置状态及如何终止妊娠成为产科工作中非常棘手的问题。笔者对我院2009年5月～2012年1月10例中孕胎盘前置状态需引产者，采用Seldinger技术进行子宫动脉栓塞术治疗后引产，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月～2012年1月我院妇产科共收治10例中期妊娠经B超检查确诊为胎盘前置状态需要引产患者，年龄24～40岁，平均(31±5.1)岁。孕周14～26周，平均(20.4 ±1.33)周。初产妇2例，经产妇8例(疤痕子宫1例)。5例因反复大量阴道流血引产，2例死胎，1例胎儿畸形，2例计划外妊娠，所有患者引产前先行双侧子宫动脉栓塞术，然后行引产术。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 局麻下取右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术完成股动脉置管后，采用5FCobroa导管在DSA下超选至左侧子宫动脉，用直径1～2 mm新鲜明胶海绵颗粒，在30 min内均匀缓慢栓塞子宫动脉，完毕后造影证实栓塞可靠;同法栓塞对侧子宫动脉。术后穿刺点加压包扎6 h，同时肢体制动平卧24 h。

1.2.2 引产用药 2例栓塞术后12 h内宫缩自行发动未使用引产药物，5例24 h内行羊膜腔穿刺注射利凡诺引产，3例在栓塞术后当天给予米非司酮配伍米索前列醇引产。

1.2.3 术后处理 术后常规预防性使用抗生素，监测患者腹痛、足背动脉搏动、阴道流血、胎儿及附属物排出情况及子宫复旧、月经复潮时间。产后72 h B超检查了解子宫及附件情况。出院后2周、1个月、3个月、6个月门诊随诊。

2 结果

5例术前阴道流血患者行子宫动脉栓塞后出血立即停止。8例经阴道分娩成功，术后胎儿及其附属物排出时间 19～128 h，平均(64.5 ±6.43)h;术后至产后24 h阴道流血50～400 ml，平均(180±14.5)ml，其中7例因胎盘娩出欠完整行清宫术;1例在规律宫缩后出现大量阴道流血(共1 050 ml)急诊行剖宫产终止妊娠;1例既往有子宫穿孔病史，在规律宫缩后腹痛剧烈伴明显内出血征象而急诊剖宫产，术中发现腹腔内出血1 000 ml，右侧宫角有一6 cm×4 cm破裂口，行剖宫取胎+子宫修补术。2例剖宫产患者均未发生产后出血。

10例患者在子宫动脉栓塞后均未出现下肢动脉栓塞，6例出现下腹疼痛或不适，2例明显，给予镇痛处理后好转;4例术后3 d内体温升高至37.5～38.0℃，可能与术后吸收热有关，均于术后4～5 d恢复正常。所有患者术后随访至今，月经复潮时间35～78 d，平均(48 ±3.58)d，均无明显月经改变，无潮热、盗汗等现象。1例再次妊娠，现孕14周，继续随访中。

3 讨论

中期妊娠时胎盘约占宫腔面积的一半左右，而足月妊娠时胎盘所占宫腔面积缩小至1/4～1/3，大多数中期妊娠胎盘前置完全覆盖宫颈内口者，随着妊娠的继续、子宫下段的形成，胎盘位置会上移，不构成前置胎盘。但有部分中期妊娠胎盘前置完全覆盖于宫颈内口，出现阴道大出血，若保守治疗疗效不佳，需及时终止妊娠，或因各种原因患者要求终止妊娠，以往基本都采取剖宫产终止妊娠，而剖宫产对患者损伤大，2年内不宜再次妊娠，甚至可能因大出血不能控制，需切除子宫，无子女的产妇往往不易接受。但按其他引产方法，经阴道分娩易发生大出血及羊水栓塞危及患者生命之风险。故对中期妊娠胎盘前置状态者如何终止妊娠是产科医师面临的一个棘手问题。

子宫动脉栓塞术由于其微创、安全、快捷、高效等特点，近年来被广泛应用于妇产科各种疾病的治疗，如中晚期卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、侵蚀性葡萄胎、绒癌、子宫肌瘤、产后出血等［1］，但用于产前出血治疗的报道甚少。文献报道［2］因女性生殖器官主要由双侧髂内动脉供血，子宫动脉源自髂内动脉终末支血管，这为介入治疗提供了理想的血管解剖学基础，另外妊娠妇女盆腔血管网丰富，在双侧髂内动脉之间存在着广泛吻合支，且子宫血供有小部分来源于卵巢动脉［3］，故栓塞子宫动脉后，既可暂时性阻止子宫血流，又因短期内侧支循环的建立不会引起子宫肌的缺血坏死，且对卵巢功能及正常子宫组织无不良影响［4］，子宫动脉栓塞后子宫平滑肌因缺血、缺氧引起反射性收缩［5］，胎盘血流阻断，胎儿死亡，从而促进和诱发流产，达到引产目的。本组10例胎盘前置状态患者引产前采用子宫动脉栓塞术，术前有阴道流血者术毕即血止。8例经阴道分娩顺利，无产后出血，且产程明显缩短，与文献［6］报道基本一致，而且由于本组病例采用的栓塞剂是可吸收的明胶海绵，术后约2周后开始逐渐被吸收，使子宫动脉再通，术后随访显示，患者月经无明显改变，也无感染、坏死、静脉血栓形成、卵巢功能低下等表现，并且1例再次妊娠，现已孕14周，表明该方法对引产后的月经及卵巢生育功能恢复无不良影响。这也进一步验证了子宫动脉栓塞术在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用是一个安全、可行的新途径。但本组有1例患者在子宫动脉栓塞术后出现规律宫缩时阴道大量出血(1 050ml)，急诊行剖宫产终止妊娠，经调阅影像资料回顾性分析显示其双侧子宫动脉血管网极丰富，增粗扭曲明显，且右侧子宫动脉解剖有变异，有数支动脉自右髂内动脉前干发出，分支较细，可能存在阻塞不全。因此强调规范介入操作很有必要［7－8］。另1例由于既往有子宫穿孔病史，因原穿孔部位未愈合导致引产过程中子宫破裂口进一步扩大，发生腹腔内出血而行急诊剖宫产。故在选择病例时须充分分析病史并严密监测病情变化，及时调整治疗方法。这也提示本方法虽然是一种安全、可行的新途径，但也可能由于病人的血管解剖变异或操作者的原因而达不到预期效果，故术前需与患者家属充分沟通，取得理解，术前备血，做好急诊剖宫产的准备，避免发生严重不良后果。

综上所述，子宫动脉栓塞技术具有操作简便、创伤小、止血迅速、有效、患者易耐受、可以保留子宫以及住院时间短等优点，是一项安全的技术，解决了中期妊娠胎盘前置状态患者终止妊娠经阴道分娩的出血问题，避免了剖宫产术对孕妇造成的伤害，具有良好的社会效益，可通过进一步的临床应用与推广，为更多的患者服务。由于本组病例例数较少，需累积更多病例评价其安全性、实用性。

［1］关铮.微创妇科学［M］.北京:人民军医出版社，2004:163.

［2］王辉，张建华，吴味辛.植入胎盘23例临床分析［J］.中国实用妇产科杂志，2005，21(2):94－95.

［3］GOLZARIAN SL，SUM M，SHARAFUNDDIN J，etal.血管栓塞与介入手术［M］.王峰，译.北京:人民军医出版社，2010:79.

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［5］漆洪波，蔡汉钟.剖宫产术后晚期出血血管介入技术的应用［J］.实用妇产科杂志，2001，17(3):130－132.

［6］蔡洁，李成学.子宫动脉栓塞术治疗中期妊娠中央性前置胎盘大出血4例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11):689－690.

［7］WORTHINGTON-KIRSCH RL.Anatomic variants in UAE:recognition and mamagement［J］.JVIR，2000，11:38.

［8］BRUNEREAU L，HERBRETEAU D，GALLASS，et al.Uterine artery embolization in the primary treatment of uterine leiomyomas:technical features and prospective follow-up with clinical and sonographic examinations in 58 patients［J］.AJR，2000，175:1267.