系统干预管理控制ICU 中心静脉导管相关性血流感染

袁莉萍，章泾萍，张 玲，唐丽玲，吕小红

(皖南医学院附属弋矶山医院 重症医学科，安徽 芜湖 241001)

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)广泛应用于各重症监护病房(ICU)，是抢救危重患者的生命通道，可用来快速输液、输血、药物治疗、肠外营养、中心静脉压监测和血液透析治疗等。但相应的并发症也日益突出，尤其是中心静脉导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)的发生，即留置血管内装置的病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1 次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染［1］。据报道［2］，美国每年院内血液感染约超过20 万例，其中90%与中心静脉导管有关，而CRBSI 会使患者平均住院日延长，增加医疗成本，病死率上升。因此，加强此类感染的防治极其重要。我科于2011年3～8月对中心静脉导管实行系统干预管理措施，收到良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3～8月重症监护病房(ICU)放置中心静脉导管的患者220 例，采取系统干预管理措施护理，其中男138 例，女82 例，年龄29～65岁，置管途径为锁骨下静脉189 例(85.9%)、颈内静脉26 例(11.8%)、股静脉5 例(2.3%);2010年9月～2011年2月放置中心静脉导管的患者，未采取系统干预管理措施护理共157例，其中男92 例，女65 例，年龄24～71岁，置管途径为锁骨下静脉105 例(66.9%)、颈内静脉67 例(42.7%)、股静脉5 例(3.2%);两组病例均包括多发伤、多脏器衰竭、失血性休克、重症感染、急性肾功能不全、中毒、急性呼吸窘迫综合征、胸外伤、外科大手术后等疾病。

1.2 材料 两组病例均使用美国Arrow 公司中心静脉导管。220 例中使用单腔管52 例，双腔导管168 例;157 例中使用单腔管36 例，双腔导管121 例。

1.3 方法 科室成立中心静脉导管护理小组，小组成员为责任组长和专科护士，在护理部静疗组的培训和指导下，该导管组成员对本科中心静脉导管置管和维护全过程进行系统干预管理和监测。

1.3.1 系统干预管理措施实施要点 ①严格掌握CVC 穿刺留置指征:仅在危重患者需要监测中心静脉压及大量补液和输入抢救药物时应用。②加强环境管理:ICU 为层流病房，院感监控护士每月进行ICU 层流病房的环境监测，均符合医院感染规定。同时在进行中心静脉置管时提供最大无菌屏障。③慎重选择置管部位:在为患者行中心静脉穿刺时，优先选择锁骨下置管，其次为颈内静脉，最后选择股静脉。④穿刺导管:一般选用抗感染导管，在患者输液用药和监测满足的前提下，尽量选用腔少的导管。⑤加强医护人员洗手依从性的宣传教育和监督检查。⑥进行高危导管的评估和交接班:中心静脉置管成功后，导管护理成员立即进行高危导管的评估，贴高危导管标记，并标记刻度，向清醒的患者及家属做好宣教，争取理解配合;对躁动患者做好肢体的保护性约束，并每4 h 评估导管的刻度、穿刺处伤口情况，班班严格交接。⑦加强导管护理，严格执行无菌操作:穿刺部位每周两次更换透明覆贴，如有污染、潮湿随时更换。每日更换三通管和肝素帽，疑有污染(如脱开、有积血)及时更换，输液结束后以2 倍于导管加辅助装置容积封管液量［3］，采用正压脉冲式封管，封管液每4 h 更换。⑧每日评估，尽早拔管，中心静脉导管的穿刺部位如果出现红肿化脓或患者被怀疑出现CRBSI 应立即送血培养，同时拔除导管，并进行导管尖端培养。

1.3.2 评价方法 院感监控护士每月进行1 次每千个导管日数的导管相关感染监测与统计［4］。

导管相关感染率=(导管相关感染患者数/总插管床日数)×1 000‰，

中心静脉导管相关性血流感染率=(中心静脉导管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数)×1 000‰

1.4 诊断标准 CRBSI 的诊断标准参考中华医学会重症医学分会制订的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》［1］。有感染征象伴导管尖端培养阳性和(或)血液培养分离出病原微生物，符合以下3 项准则之一:①有1 次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关。②患者出现临床症状(发热、寒战或低血压)，血培养检出的微生物与身体其他部位的感染无关，并且有以下实验室检查报告中的1 项:血培养显示为皮肤共生菌或血病原体抗原物质显示为阳性。③患者出现临床症状(发热、寒战或低血压)而没有找出其他原因，血培养为阴性而身体其他部位无明显感染，且已经为患者进行了脓血症治疗。

1.5 统计学分析 所有资料用SPSS 17.0 软件统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般情况 两组性别、年龄、APCHEII 评分比较差异均无统计学意义(见表1)。

表1 两组一般情况比较

2.2 干预前后CRRSI 感染率 采用系统干预措施后，与2010年9月～2011年2月ICU 157 例中心静脉置管患者比较，CRBSI 千导管日数感染率从基线的9.8‰降至4.2‰(χ2=3.323，P ＞0.05)，差异无统计学意义(见表2)。

表2 中心静脉置管患者干预前后CRBSI 感染率比较

2.3 干预前后不同置管天数CRRSI 发生率 从置管例数和导管血流感染发生率相比，感染率明显下降，随置管天数的增加，感染率上升(见表3)。

2 结果

表3 中心静脉置管患者干预前后置管天数CRBSI 发生率比较

2.4 两种护理方法对CRRSI 的影响 从两种护理方法对中心静脉置管感染率的影响相比，干预前的感染率均高于干预后(χ2=8.12，P ＜0.01)，差异有统计学意义(见表4)。

表4 两种护理方法对中心静脉置管感染率影响的比较

3 体会

CRBSI 是ICU 最主要的三种导管感染之一，是医院感染重点监测和防治的目标。如何降低CRBSI的发生，是护理管理者提高护理质量的核心内容之一，而感染的发生，常常是多因素的影响所致，只有采取针对性的综合措施，才能达到预期的效果。

首先是选择穿刺置管的部位。由于ICU 危重患者气管切开、气管插管者居多，吸痰时的痰沫很容易飞落到颈部，而颈内置管位置离发际较近，容易污染;颈部出汗较多且活动度大，敷料容易脱落而暴露穿刺部位;颈部正常情况下多处于暴露状态，被空气中的菌落污染的机会远大于锁骨下;股静脉置管部位多容易被大便、尿液、汗液等排泄物污染。有研究显示［5］，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所发生的感染率。本研究干预组220 例置管患者中，锁骨下静脉189 例(85.9%)，减少了静脉导管污染的机会，结果与上述研究相符。

其次，置管过程的无菌操作。我科医护人员在进行置管时，提供最大无菌屏障，提高穿刺技术，避免局部反复多次穿刺。在护理部静疗组的培训与指导下，规范导管护理，更换敷贴时戴无菌手套，局部以无菌镊子夹取碘伏棉球消毒，而不是用棉签消毒;每一次输液前后一次，并遵循SAHS 原则:S(生理盐水)A(药物)H(肝素液)S(生理盐水)正压脉冲式封管［3］。

手卫生是院感防治的重点，正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI［6］。在护理部静疗组成员定期督查和不定期的抽查以及中心静脉导管护理成员的有效监督和约束下，医护人员在中心静脉穿刺、更换敷料与静脉输液等前后，均严格执行手卫生或消毒制度;同时加强护工、探视人员手卫生知识宣传、教育和督促。洗手依从性的有效提高，进一步降低了CRBSI 的发生。

创面是细菌最好的培养基，尽早拔管是防止感染最有效的措施。护理部静疗组定期下病房进行检查指导，导管组成员每日检查评估患者病情、治疗需求，结合患者体温和血象变化，确定是否需要保留导管，尽量减少导管留置时间。同时对培养阳性的病例，分析原因，持续质量改进。有研究表明［7］，置管时间超过7 d 发生感染占置管感染的81.7%，导管留置时间愈久，产生CRBSI 的风险愈大;本研究亦证明，随置管天数的增加，CRBSI 感染率在明显上升。

两组病例采用千导管日数感染率进行比较，差异虽无统计学意义，可能与研究收集的导管日样本数少有关，但感染的基线率也有明显的降低。同时CRBSI 的发生，与患者的基础疾病、自身免疫力、病情等也有一定关系，在采取积极地干预措施的同时，应加强原发病的治疗。有研究显示［8］，对中心静脉导管施行一系列有循证基础的治疗和护理措施，能有效减低CRBSI，在系统的干预措施中，最重要的是加强医护人员置管操作技术和留置导管维护的培训。本研究中，护理部静疗组一直发挥着培训、指导和监督的作用，专业技术的提高，措施的高质量落实，有效降低了中心静脉导管医院感染的发生，降低了医疗成本，减轻了患者痛苦。

［1］中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)［J］.中国实用外科杂志，2008，28(6):413－421.

［2］FERRETTI G，MANDALA M，DICOSIMO S，et al.Catheter-related bloodstream infections，part II:specific pathogens and prevention［J］.Cancer Control，2003，10(1):79－91.

［3］中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南［M］.2011:103－105.

［4］胡必杰，郭燕红，高光明，等.医院感染预防与控制标准操作规程［M］.上海科学技术出版社，2010:221.

［5］曾影红.ICU 中心静脉留置管时间与导管相关性感染的研究［J］.护士进修杂志，2009，24(3):202－203.

［6］O'GRADY NP，ALEXANDER M，DELLINGER EP.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.MMWR Recommendation Rep，2002，51(RR-10):1－29.

［7］同俏静，庄一渝，王文元.ICU 导管相关性血流感染危险因素分析及对策［J］.中华护理杂志，2008，43(2):177－179.

［8］SONIRA，ROGERSG，VALENTI A，et al.Catheter-related blood stream infection rates in a mixed medical-surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134:s3003.