团体认知行为疗法治疗贪食行为的疗效研究

吴金庭，刘新民

(皖南医学院 心理学教研室，安徽 芜湖 241002)

进食障碍(eating disorders，EDS)是一组以进食行为异常为显著特征的精神障碍，主要包括神经性厌食(anorexia nervosa，AN)、神经性贪食(bulimia nervosa，BN)、非典型性进食障碍(eating disorder not otherwise specified，EDNOS)［1］。进食障碍发病年龄较轻，常见于青年人［2］，各种调查研究显示大学生已成为进食障碍的高危人群，尤其是处于阈下的BN患者比例较高。目前对于大学生群体中发生的阈下BN 患者，尚缺乏具体的、可操作的团体干预技术。本研究通过运用防治阈下BN 的团体心理干预技术，以期为进食障碍的防治提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年2～3月对芜湖市某高校一、二年级在校学生1 900 人进行问卷调查，发放问卷1 900 份，回收1 786 份，有效问卷1 770 份，有效率为93.16%。选取调查问卷得分小于41 分者(有进食障碍发生倾向)126 人，参照DSM-IV 诊断标准进行筛选，选取具有贪食行为(阈下BN)的医学生30 名，签署知情同意书，随机分为甲、乙两组，每组15 人:甲组为治疗组，实施团体CBT 治疗方法进行干预，每周1 次，共8 周;乙组为非治疗对照组。8周后观察两组之间差异。

治疗组入组15 人，在治疗过程中，有3 人中途因故未能完成全部治疗过程，实际完成全部活动者共12 人(男2 人，女10 人)，年龄(19.33 ±0.89)岁，身高(162.33 ± 5.23)cm，体 质 量(57.93 ±10.75)kg;对照组15 人，1 人中途退出，实际完成全部活动者共14 人(男1 人，女13 人)，年龄(19.71±0.91)岁，身高(163.43 ±5.60)cm，体质量(56.79±5.06)kg。两组样本方差齐性，两组间年龄、身高、体质量之间无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 观察指标

1.2.1 进食障碍调查问卷 用于了解个体近期饮食情况，主要考察个体进食态度、进食行为等，包括22 个题目，根据得分情况可以帮助预测个体发生进食障碍的倾向，得分越低，个体患进食障碍的倾向越大。

1.2.2 SCL-90 症状自评量表［3］主要反映个体心理健康水平，该量表共包含90 个项目，根据症状严重程度分5 级评分，能准确地反映被测者在躯体化、强迫、人际关系敏感等10 个方面的自觉症状。因子得分越高，心理健康越差。用于观察贪食行为改善前后心理健康状况。

1.2.3 压力量表 用于反映个体身心生活的压力状况，根据得分多少反映压力情况，得分越高，个体压力越大，提示心理健康状况越差。

1.3 方法 治疗方案由笔者和1 名经过训练的研究生共同实施，1 位心理学教授进行督导。

1.3.1 治疗组团体心理治疗方案 治疗组实施团体CBT 治疗方案进行干预，采用团体认知行为疗法，每次布置家庭作业，并进行公开检查和点评。治疗持续8 周，每周1 次，每次2 h。第1 次:自我评估，引导成员自我介绍，开展互动活动，讲解团体治疗的性质、原则和目标等内容，帮助成员适应环境，鼓励成员描述当前饮食情况。第2 次:认知重建，让每个成员描述贪食行为发生的情境，着重识别和分析生活情境中影响正常进食行为的负性想法，如“心情不好时，会出现贪食行为”、“时常担心发胖”等。第3 次:认知重建，让每个成员描述自己对体质量、形体的认识，帮助其识别不合理认知，如“即使同学们不认为我胖，可我还是觉得自己胖”、“我觉得吃一点东西都长肉”、“吃多了我也懊恼”等。第4次:情绪疏导，教授深呼吸放松法、肌肉放松法和音乐冥想放松法，进行放松训练。第5 次:行为训练，通过游戏，让每个成员进行情绪表达训练，开展自信培养，如“镜子练习法”。第6 次:和成员一起探讨科学的进食原则，帮助成员发展替代性行为，减少贪食行为的出现。第7 次:角色扮演，就贪食行为可能出现的情境，帮助成员建立积极的应对方式，树立生活信心;第8 次，总结治疗过程，引导成员进行交流讨论，强化正确认知，预防复发。

1.3.2 对照组方案 乙组为非治疗对照组，实验过程中未采取任何治疗措施(实验结束后根据其意愿再给予治疗)，在实验开始和结束时测定观察指标。

1.3.3 资料处理与统计 数值变量资料以均数±标准差()进行描述，两组均数之间比较采用两样本t 检验，治疗前后采用配对t 检验;P ＜0.05 作为判断差异是否有统计学意义的依据。

2 结果

2.1 实验前两组之间的比较 从表1 结果中，可以看出治疗组和对照组之间在进食障碍的倾向、体质量指数和压力得分上均无统计学意义(P ＞0.05)。两组均存在贪食行为，压力水平较高，心理健康状况不佳，但体质量指数均处于正常水平。表1 的结果表明，无论是治疗组还是对照组，患者的总体心理健康水平均较差，但两组患者在治疗前的心理健康水平均无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 治疗前两组间进食障碍问卷、体质量指数(BMI)、压力得分及心理健康水平(SCL-90)的比较

2.2 治疗后两组之间的比较

2.2.1 治疗后治疗组贪食行为、压力和心理健康水平的比较 经过8 周治疗后，12 名参与同学的进食状况均得到了改善，基本能克制贪食行为，养成较为规律的饮食习惯。从表2 中的结果，可以看出治疗组给予团体治疗后，12 名同学进食障碍的倾向、压力情况均明显高于治疗前，且差异有统计学意义(P＜0.01)。结果显示治疗组在治疗后心理健康存在显著性差异，除偏执、其他因子外，在总分、躯体化、强迫等12 项因子上均得到了明显改善，且有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 治疗组治疗前后进食、压力和心理健康水平(SCL-90)的比较

2.2.2 治疗前后对照组贪食行为、压力和心理健康水平变化的比较 表3 的结果显示，8 周后，对照组在贪食行为和压力状况无统计学意义(P ＞0.05)。8 周后，对照组心理健康水平除在其他因子上，其余各项因子均无统计学意义(P ＞0.05)。

表3 治疗前后对照组进食障碍问卷、压力得分的比较

2.2.3 治疗后两组贪食行为、压力和心理健康水平变化的比较 表4 的结果显示，治疗后治疗组与对照组之间在进食障碍问卷得分和压力得分上均有高度统计学意义(P ＜0.01)，治疗组的贪食行为和压力情况改善明显优于对照组。可以看出8 周后治疗组与对照组在除恐怖、其他因子之外，在SCL-90 其他各因子上均有统计学意义(P ＜0.05)，经过8 周治疗后，治疗组心理健康水平改善明显优于对照组。

表4 治疗后治疗组与对照组进食障碍问卷、压力得分和心理健康水平(SCL-90)的比较

3 讨论

3.1 大学生贪食行为(阈下BN)发生的现状 非典型(阈下)进食障碍的发病率是进食障碍发病率的2倍，尤其是BN 的发生率更高。大学生和中学生已成为进食障碍的高危人群，而大学生的患病风险更为突出。国内钱铭怡等［4］的研究提示进食障碍亚临床状态的个体在女大学生中占4.98%;陆晓花等［5］对南京部分大中学生的进行调查研究显示，有4.7%的学生符合进食障碍和非典型进食障碍的诊断。

本研究显示，有4.12%的学生符合BN 亚临床状态的诊断，大部分为女性，其中90%的患者曾经有过不适当的补偿行为，患病率略高于国内钱铭怡、陆晓花等人的研究。当前学生受社会审美观念的影响，在压力、心理健康状况等因素的影响下，大学生贪食行为发病率有上升的趋势。在患病的学生中，大多数缺乏专业知识，很少求助专业人员，延误了治疗时机，症状不断加重，在不同程度上影响了学生心理健康水平，甚至影响到正常的学习生活。

3.2 心理健康与进食障碍之间的关系 一般认为，进食障碍和心理障碍之间有着相互影响的复杂联系，即心理障碍的发生可增加进食障碍的发病风险，而进食障碍的发生发展也可加重患者的心理问题。无效感、禁欲主义、动力调节不良、完美主义、人际间不信任、缺乏内感受意识、社交不安全感和成熟恐惧等是神经性厌食症或贪食症患者中经常报告的心理行为观念［1］。本研究采用SCL-90 症状自评量表来反映患者的心理健康状况。结果显示，团体认知行为疗法能有效改善心理健康水平。治疗后，治疗组患者的贪食行为得到纠正，心理健康状况也得到了明显改善。

有研究指出，进食障碍患者中有40%～96%的人会经历抑郁和焦虑障碍，患者的家庭也通常会体验到抑郁或焦虑，或两者都有［6］。在人格特征的表现上常会出现自我贬低、低自尊、悲观、过分注重身体形象等［7］，尤其对体质量、体型的过分关注往往会成为异常进食行为发生的关键诱因。本研究中，两组具有贪食行为的患者在人际、抑郁、焦虑、精神病性4 个因子上得分较高。在治疗过程中，患者反映曾经常出现情绪低落、焦虑、自卑等症状，自我评价往往以体质量、体型为核心，常常会因为这些症状而困扰，从而影响患者的进食行为。本研究中，完成实验的26 名患者中有24 人有体像障碍，对体质量有过高的估计，错误地认为自己过胖，他们在出现贪食行为后，并不快乐，常常在吃之前和吃之后都充满着矛盾与挣扎。

3.3 团体认知行为疗法的疗效对于进食障碍的治疗 目前有许多方法，如CBT 疗法、自助技术、心理教育、家庭治疗等，但效果存在争议。需要指出的是，截至目前为止，CBT 仍被认为是治疗BN 最有效的方法。认知行为疗法以其科学、系统、可操作和可评估等优势成为治疗进食障碍的主要方法，在治疗BN 患者时效果明显，相关的大量临床随机对照研究也显示出该疗法在改变患者特定的思维、行为方式上比较有效［1］。与药物治疗相比，CBT 疗效明显优于后者［8］。国内目前主要是运用CBT 进行个案的治疗。但是，对于阈下患者进行团体心理治疗方面的研究，还有待开展。

本研究运用CBT 的基本原理和程序，采取团体认知行为疗法。团体治疗具有独特的优势，包括支持团体具有天然属性，并且能够照顾更多的患者［9］。经过8 周的治疗，团体CBT 疗法对于大学生贪食行为(阈下BN)的疗效明显:治疗组成员对于饮食和体型有了较为理性的认识，出现贪食行为明显下降;患者心理健康状况明显改善，能够积极地处理学习生活中出现的压力事件，偶尔出现的贪食行为也能够客观对待，而不再陷入贪食-焦虑-节食-贪食的恶性循环中。提示:①阈下BN 患者，非理性认知尚在形成期，及早给予干预，能够实现错误认知的纠正。治疗中，采取认知重建技术，帮助患者分析错误认知，并进一步建立科学进食和饮食与体型的正确认知模式。②在团体治疗中，成员之间的相互影响也非常重要，相似的症状让他们不再感到孤独，焦虑也得到了缓解。治疗中，运用角色扮演技术，患者能够更清晰地认识到自身症状的表现，并学会如何应对由于体像障碍所引发的焦虑、紧张等不良情绪。在家庭作业中，学生清晰地表达了希望多开展集体活动的想法。③通过成员之间互相协作，达到了促进患者个体自我反思、自我管理的目的，尤其是在每一次治疗后，成员之间在一定程度上也起到了互相监督、互相帮助的作用。

进食障碍在大学生群体中的患病率呈上升趋势，其中BN 发病比例较大，异常进食行为一旦形成，难以纠正，且治疗后易复发。因此，对阈下BN 患者进行早期干预、防止症状恶化是防治的关键。本研究中的团体CBT 技术在治疗阈下BN 方面取得了显著疗效，为防治进食障碍提供了新的思路。但是，由于BN 易复发的特点，团体CBT 技术的长期疗效还有待进一步探索。

［1］赵丽珠，刘丹，李晓苗.进食障碍研究进展［J］.首都公共卫生，2007，5(1):207－208.

［2］RUSSELL G，FM.Bulimia nervosa:an omitting variant of anorexia nervosa［J］.Psychological Medicine，1979，9:429－448.

［3］王征宇.症状自评量表［J］.上海精神医学，1984，2(2):69.

［4］钱铭怡，刘鑫.北京女大学生节食状况及进食障碍状况的初步调查［J］.中国心理卫生杂志，2001，15(5):753－757.

［5］陆晓花，张宁.进食障碍的亚临床状态［J］.中国心理卫生杂志，2006，20(6):381－383.

［6］SIMON H.Eating disorders:anorexia and bulimia［EB/OL］.［2003-03-31］.http://adam.about.com/reports/Eating disor-ders.htm.

［7］DUNKLEY D M，GRILO C M.Self-criticism，low self-esteem，depressive symptoms，and over-evaluation of shape and weight in hinge eating disorder patients［J］.Behav Res Ther，2007，45:139－149.

［8］G SMAKER，C DARE，J TREASURE.Handbook of Eating Disorder:Theory.Treatment and Research［M］.Antony Rowe Ltd，1995:308－331.

［10］J.GAYLE BECK，SCOTT F.COFFEY.Group cognitive behavioral treatment for PTSD:Treatment of motor vehicle accident survivors［J］.Cogn Behav Pract，2005，12(3):267－277.