公立医院回归公益性的障碍与路径选择

詹国彬

一、公立医院公益性淡化的危害及其回归的必要性

公立医院 (public hospital)，通常是指由政府举办并纳入公共财政预算管理范畴的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。在我国，公立医院是政府为实现其医疗卫生方面的公共政策目标而设立的，向社会公众提供公共医疗服务的一种以公益性为主的事业单位，是我国医疗体系的主体力量，肩负着社会基本医疗保障的重担，政府委托其行使维护人民身体健康的职能。目前，我国公立医院可以划分为三个等级:一级是社区医院，二级是县级的医院，三级是市级的医院。现行医疗体制是在计划经济体制下形成，改革开放后在市场经济的推动下逐渐演变而成的。当前，我国百分之九十以上的医疗资源是被公立医院占有。由于各种因素的综合，政府对医院财政拨款十分有限。因此，很多营利性医院甚至是公立医院以利益最大化为目标，鼓励创收营利成为趋势，公益性逐渐淡化。据统计，“我国公立医院数量占全国医院总数的96%，社会办的医院仅占4%。”虽然经过几次医改，营利性医院从无到有呈现逐步发展之态势，但是，公立医院还是占据着主导的地位，公立医院的发展规模与发展水平基本代表和决定全国医疗机构的规模与水平，在行业内发挥着领军和模范作用。

(一)公立医院公益性淡化的表现

尽管公立医院在我国医疗体系中占据着主导作用，但是，公立医院在实际运作过程中存在着诸多的问题。首先，在总体格局上，由于历史和地理的原因，东西部发展不平衡，医疗服务水平也呈现出良莠不齐的状态。其次，虽然公立医院在全国范围内占据着主导地位，在数量上有绝对的优势，但从全国水平上来说，总数还是远远不足，覆盖面不足以满足人们日益增长的医疗服务需求。再次，医药费用增长过快，医疗费用增长的幅度大于人均居民收入增长幅度，“看病贵，看病难”成了一个重大的民生问题。第四，医疗保障问题也日渐引起人们重视，健全医疗保障制度是当前的重要任务。我国公立医院的趋利行为不但使其陷于舆论的谴责，关于公立医院公益性的问题也被推到了必须解决的地步。为此，有学者指出:“目前我国医疗改革在经历第五阶段，即着重关注公立医院公益性回归的问题，实现公平性。”〔1〕虽然政府也在竭力改变现状，但改革并未触及核心问题，改革的结果与期望之间存在不小的距离。

政府组建公立医院的目的，本来是为广大公众提供福利性的医疗卫生服务，保障民众健康权。但近年来“看病贵，看病难”的问题非但没有减轻，反而有愈演愈烈之势，不得不引起我们的重视。这无疑背离了公立医院设立的初衷，严重地影响和制约了我国医疗卫生事业的健康发展。据有关数据显示，“从2003－2008年，我国医院的住院费用增长1.5倍，住院的费用增长了11%，门诊就医增长1.3倍，相应费用增长了13%”。〔2〕这些数据都大幅度超过了居民平均收入的增长幅度。“一病回到解放前”的现象绝非耸人听闻，一个典型的案例就是2005年四川省金堂县白果镇村民付李松因无钱治病而自杀。

公立医院由于改革中出现的种种问题，公益性淡化，经营模式也相当陈旧。公立医院基本采用粗放型的发展模式，对发展水平的衡量标准也是以床位数、高端仪器、专家数量等硬件为主，而服务质量、民众反应、患者的满意度则被放到了次要的位置上。医院靠创收来维持日常运作，医生则日渐褪去“白衣天使”的光环，成了患者眼中“自私自利”的人，导致医患关系尤为紧张。

我国公立医院公益性淡化导致了严重的后果，不仅损害了广大民众的利益，同时也不利于其自身的发展。首先，我国公立医院公益性淡化损害了广大民众的利益。公立医院是医疗卫生事业的主力军，承担着医疗卫生和医疗保障的责任。但是，当前公益性的淡化，使得广大民众享受不到优质的医疗卫生服务，甚至不能享有基本的医疗保障。医患关系日益紧张，医患之间的怀疑和不理解愈演愈烈，逐渐陷入恶性循环的怪圈。其次，公立医院公益性淡化不利于医院自身的发展。公立医院公益性回归是“病有所医”的民生要求。健康是民生之本，只有加快医疗机构的改革，使得公立医院的公益性得以回归并保持，才能实现这一目标，促进民生保障的实现。公立医院的公益性是其核心要素，保障基本的医疗权和使广大公众享有公平的医疗保障，是医改的宗旨和根本的出发点。当前公立医院在改革的过程中只有坚持公益性回归，才符合科学发展观要求。从国家政策的角度上看，公立医院只有回归公益性，才能推动医疗事业的发展回归到健康的轨道上来。〔3〕

(二)公立医院回归公益性的必要性

上述分析表明，当前我国医改已经到了关键时期，“病有所医”是广大老百姓的共同心声，是改善民生的客观要求，是人民身心健康的前提，关系整个社会的稳定。医疗改革如处理不当，不但会危害人民身体健康，更会对社会的稳定造成威胁，不利于和谐社会的建设和可持续发展。不管是对广大公众，还是对医院自身来说，我国公立医院公益性回归都具有现实必要性，如果公立医院能够切实回归其公益性色彩，对于公立医院和社会公众而言将是双赢的结果。

首先，公立医院公益性回归是促进医疗服务公平的根本保障。“看病贵、看病难”的问题的形成，虽然有历史的原因和复杂的体制性原因，但最主要的还是公益性缺失所导致的各种小问题逐渐显现出来，最终演变成重大民生问题。因此，只有恢复和加强公立医院的公益性这个本质属性，才能解决“看病贵、看病难”的问题，提高全民的医疗服务水平，改善人民生活，为社会主义和谐社会做出贡献。

其次，公立医院公益性回归是医疗机构自身发展的要求。公立医院作为我国医疗卫生事业和提供医疗方面公共产品的骨干和主体，承担着提高全国医疗服务水平的重任。而目前的情况是，公益性的淡化使得医院逐渐失去它本身所应具有的公共责任，转而开始以营利为目的，医药价格和各种费用都不合理地增长，导致医患关系愈加紧张，各种纠纷和冲突时有发生。公益性的回归可缓解这一问题，增强公众和医院相互之间的信任，从而有利于医院自身的发展。

再次，公立医院公益性的回归有助于推动公立医院的可持续发展。虽然公益性使其纯粹市场竞争力比不上营利性医院，也给自己带来巨大的压力。但是，有挑战也有机遇，公益性可使其具有私营医院所不具有的良好声誉。政府的支持和强大的人力、物力、财力也是其优势。各要素只有在公益性的主导下才能达到和谐统一的状态，发挥出整体优势。

最后，公立医院公益性回归有助于构建和谐的医患关系。当前，医患关系呈现紧张的状态到了不得不改善的地步，否则，对社会主义和谐社会的发展将产生很大影响。“转换公立医院的运行机制，回归和强化公立医院的公益性，控制和减轻群众医药费用的负担，增进群众、医护人员的信任，有利于改善医患关系，有利于构建和谐社会。”〔4〕

二、公立医院回归公益性的现实障碍

(一)公立医院回归公益性的内部障碍

经过几次医疗改革，医院的体制也逐渐由计划经济占主导转变为以市场为导向。随着医疗卫生事业的市场化，不管是私立医院还是公立医院，竞争意识都逐渐加强，而公益性也随之呈现淡化趋势。

首先，片面引入现代企业经营制度，盲目使用企业化的运作模式。市场经济的运行严重冲击了医疗机构和医务人员原先的价值观念，社会责任和经济利益目标产生错位。在日常工作中，经济利益成了其首要目标，这对弱势和贫困患者造成了极大的不公平，也影响了其应有的社会职责。另一方面，我国公立医院并没有实现精简的改革目的，粗放型和陈旧的经营模式并不利于其长久发展。其发展评价指标也都是以尖端设备数量、床位数等来衡量，而没有注重医院自身的内涵。

第二，由于公立医院在全国范围内的几乎垄断地位，使其自身缺乏有效的激励机制，也缺乏改进运行机制的动力，医院得不到科学合理的可持续发展。

第三，医院内部的人事分配制度也存在不少的问题。很多医生出于追求对自己付出和回报之间的差距的补偿，违规追逐经济利益成了一种不公开的现实情况。多开药、开贵药、拿回扣等等成了医生的代名词。这些不但增加了患者的经济和精神负担，造成医患关系紧张，而且浪费医疗资源，降低诊疗效果。研究表明，“公立医院医生的医疗决策是造成看病难、看病贵的内在机制。”〔5〕

(二)公立医院回归公益性的外部障碍

我国的医疗卫生事业改革是随着国家经济体制的改革逐步展开的。全国各级政府坚持以经济建设为中心，集中力量发展市场经济，导致公共事业的发展缓慢，跟不上时代和经济的发展，不能满足人民日益增长的医疗服务需求。

第一，医疗费用的财政投入总体不足。改革开放三十年来，医疗卫生事业的改革道路并不是一帆风顺的，甚至走了不少弯路。突出表现在公共财政中，卫生投入的比例连年下降，平均不到GDP的1%，处于世界最低水平，广大老百姓看病还是要靠自掏腰包。各级财政体系中没有对公益性服务的专项经费安排。政府公共卫生职能的一再弱化，使得医院自身的发展困难重重，直接导致医院运转困难，不得不另辟蹊径来求得生存，创收和营利成为其热衷的事业。医院必须靠创收来维持其自身的运作，医院将营利与医生报酬挂钩，内部的考核机制也是以营利为目的。政府这种只出政策不出资金的做法，使得公益性恢复困难重重。

第二，国家政策导向存在一定的偏差。从上世纪80年代开始的医改到90年代的转变，医疗机构的改革是随着国有大中型企业的改革而推进的，改革的思路也是遵循着国企改革的思路，并没有自己独立的改革路线。“由于市场经济逐渐起到基础性的配置作用，公立医院成为了独立经济核算、独立经营意识的利益主体，企业化的管理模式得以呈现。这些都对公立医院产生了一定的引导作用。”〔6〕

第三，公共医疗卫生资源分布不均衡。主要问题有两方面，城乡不平衡和东西部不平衡。在广阔的农村地区，农民得不到足够的医疗服务，医疗资源严重缺乏。据有关数据的统计，“我国目前80%的医疗资源是集中在大中城市的，大多数又集中在大医院”。农村地区虽然地域广泛，但看病还是得跑到城市里，十分不便。在东西部的分布上，东部经济发达地区显然占据着先进的医疗资源，而西部地区资源匮乏，技术薄弱和设备陈旧，老百姓在难以得到有效救治时，不得不跑到东部经济发达地区的大医院。这些不但造成了大医院的拥堵和看病难的问题，也不利于资源的有效利用，不符合公立医院公益性回归的要求。

三、公立医院回归公益性的路径选择

经济学家诺斯曾指出，“当人们最初选择的制度变迁是正确的，那么沿着既定的路径，经济和政治制度的变迁可能进入良性循环的轨道，并迅速优化之;反之，则有可能顺着最初选择的错误路径一直走下去，并造成制度被陷入无效率的状态中。”可见，公立医院回归公益性的过程中必须诉诸于正确的路径，否则，其结果可能背道而驰。根据我国公立医院公益性现状，同时借鉴国外公立医院公益性改革经验，笔者认为必须做出如下努力:

第一，加大政府公共财政投入，科学规范公立医院的财政体制。当今我国的医院补偿渠道大致包括三部分:“医疗业务收入、药品加成收入和财政补助。”〔7〕但是，经济的发展逐渐显现出这种补偿机制的弊端和不足:财政补偿不足，使得医院要靠价格补偿来弥补资金的空缺，这种价格并没有反映医疗服务真实的价值，药品和手术的价格一涨再涨，形成恶性循环。所以，在加大财政对医疗卫生事业支持力度的同时，实行收支两条线管理，既要做到价格合理，实现公益性的回归，又不会使公立医院陷入资金危机。要加大直接投入，这样才能保障公益性的实现。另外，政府除了自身要加大投入力度外，还要努力引导公立医院完善自身的财务制度。公立医院的资金来源和去处都很敏感，如果处理不好，就会影响医院的建设。具体措施要根据各个地区的经济发展水平和医院自身的条件而定。

第二，完善公立医院监督机制，健全公立医院管理的法律法规。对公立医院的监督方式有:公众舆论监督、行政部门监督、司法监督、媒体监督等。其中，法律监督应得到加强。虽然我国法律对医疗机构的规定在不断地完善，但是，其基本只是局限在比较具体而尖锐的矛盾解决上，而对于公立医院的公益性要求几乎为空白，使得部分医院和医护人员钻了法律的漏洞。相关部门应积极组织研究规定公立医院公益性的法律文件，要求公立医院积极履行其社会义务，承担社会责任，对盲目追求经济利益的公立医院做出惩罚和制裁。如“在碰到突发性公共医疗卫生事件时，医院对患者的救助应是义不容辞和不计损失的，发挥出其关键作用。”〔8〕另外一方面，由于长期以来医院的产权不清晰，权责利不统一，软预算约束力量强大，医院在一定程度上可以说并没有受到应有的监督。因此，要设置专门的管理机构对公立医院进行监督，做到“管办分离”。对于医疗机构普遍存在的信息不对称问题也要披露和纠正，以免损害相关人员的利益。

第三，建立健全医疗保险制度，形成多元化的医疗保险体系。对于这一点，主要做好两方面的工作;社会保险和商业保险。我国医疗保险当前主要依靠的还是社会保险，商业保险所占的比例较小，这不但和我国商业保险体系建立较晚，还处于初步阶段、发展尚需完善有关，也和国人的观念有关。在商业保险方面，西方国家则已发展得较为完善。其主要形式是建立一个第三方的保险公司，通过透明的商业操作模式，为患者和医院建立起桥梁。商业保险相对于社会保险，有着许多突出的优势。“传统的大众医疗保险对于报销范围限制较多，保障额度较低。普通商业保险补充医疗保险作为社会保险的有效补充，在保额和报销范围上有扩展，但承保范围也只局限在个人住院、手术医疗和意外伤害住院医疗上。”〔9〕有学者在考察了加拿大医疗保障制度之后，认为“只要有了全民医疗保障的体制，而且医疗保障的水平不低，那么，公立医院日常运营的主要收入来源就是来自医疗保障体系的支付。在实行全民健康保险的国家，为公立医院支付日常运营费用的健保机构，看起来如同政府机构一样。”〔10〕可见，建立健全医疗保险制度，形成完善的医疗保险体系，也是推动公立回归公益性的必要举措。

第四，构建行之有效的激励机制，充分调动医务人员的积极性。从现实情况来看，我国公立医院对医护人员工作激励机制有待于进一步完善，这不但包括物质层面的，还包括精神层面的。在物质上，要建立完善的绩效考核制度，有所付出有所得到，使医护人员的价值得到充分的肯定和相应的回报，达到公平、公正，这也是解决医护人员“收红包、乱开药、高药价”的方法之一。这不但有利于提高医护人员的收入，也有利于公立医院公益性的回归，使医护人员真正做到为人民服务，是一种双赢的政策。例如，“美国退伍军人医院就把医务人员的年度工资总额与其履行政策性能的绩效考核结果挂钩。”〔11〕在精神激励上，医院应该为本院的工作人员尽量创造宽松和谐的环境。医院的环境有其特殊之处，生老病死对于医护人员来说再平常不过，这也在一定程度上给在医院工作的人员造成心理压力。曾经有个调查结果显示，在自杀者中，医护人员这类职业占了很高的比例，说明了这一问题的严重性。

第五，转变公立医院的发展理念，树立“以人为本”的价值观念。“制度是由管理理念来指导的，往往是改革成败的关键。我国公立医院公益性缺失很大的原因就是因为办院理念的偏失。”〔12〕所以，首要的任务还是要调整办院的理念，纠正趋利的错误导向，加强对医院医护人员日常的教育，使其转变理念。医院管理层要树立“以人为本”的思想，关心医护人员的生活和思想，树立正确的医院文化导向，引导医护人员树立正确的价值观，建立一支精干高效的医务队伍，为实现公益性做好思想上的基础。同时，医务工作人员也要自觉树立正确的公益性观念，以患者为本，公平对待每一个就诊人员，提高自身素质，坚守职业道德，改善医患关系，为医院公益性回归服务。

〔1〕郭有德.我国医疗卫生改革进展与展望〔J〕.中国卫生资源，2008，(4).

〔2〕陶红兵，陈璞，方鹏骞，苗卫军.临床路径费用控制的应先各因素分析及控制策略探讨〔J〕.中国医院管理，2008，(7).

〔3〕徐静.公立医院公益性面临的机遇和挑战〔J〕.社会福利，2009，(9).

〔4〕徐文英.强化公立医院公益性的思考与建议〔J〕.中国农村卫生事业管理，2010，(4).

〔5〕周丽，邓淇中.价格管制下公立医院医生的行为分析〔J〕.医学与会，2008，(11).

〔6〕鄂琼，历传琳，陈英耀.公立医疗机构公益性淡化的根源分析〔J〕.中国卫生资源，2007，(10).

〔7〕王淑娟.体现公立医院公益性的补偿机制与运行机制研究〔J〕.卫生经济研究，2010，(8).

〔8〕雷海潮.从循证研究看卫生改革中的十大政策问题〔J〕.中国卫生政策研究，2011，(5).

〔9〕吴婧，雷寒.对新医改中公立医院公益性的认识和思考〔J〕.重庆医学，2010，(18).

〔10〕顾昕.全民健康保险与公立医院的公益性:加拿大经验对中国新医改的启示〔J〕.中国行政管理，2011，(11).

〔11〕李玲，陈秋霖，张维，陈剑锋，吴天琪.公立医院的公益性及其保障措施〔J〕.中国卫生政策研究，2010，(5).

〔12〕苗卫军，陶红兵.对公立医院公益性的内涵及外延的分析〔J〕.医学与社会，2009，(4).