CT对不典型结核的诊断及鉴别诊断

孙东杰

肺结核是人类的一种古老的疾病，它是人类的重要死因之一，随着医学的发展进步，病死率逐渐下降，肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，不同类型的原发综合征，粟粒型肺结核等，此时在诊断上不难确诊。但在不常见的部位发生肺结核时，因临床表现不十分明显，这时诊断上则较为不易。虽然自五十年代以来应用恰当的抗结核化学药物治疗使肺结果的病死率下降十分明显，但近年来该病的发病率又呈上升态势［1］。现将我院收治的63例不典型肺结核的CT表现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年至2011年收治肺结核63例，均经临床证实为不典型肺结果，男43例，女20例，年龄范围在18～68岁之间。患者咳嗽32例，低热33例，咯血或痰中带血丝23例，胸痛乏力30例。在这些患者中有12例是经纤支镜病检得到证实，还有20例是应用CT导向经皮肺穿刺活检的，经手术病理确认的有12例，经支气管肺泡灌洗液涂片、培养、刷检阳性患者13例，还有11例是根据临床表现、实验室检测如红细胞沉降率、PPD，CR以及 拍CT片而得到证实的。上述患者均经有效的抗肺结核治疗，治疗时间达半年后患者复查时发现病灶得到良好的吸收，有的则痊愈。

1.2 仪器与方法 所有患者行CT检查，其中50例在进行平扫后再给予强扫。仪器型号采用GE 16层螺旋CT机，扫描范围:自胸顶部至肺底部，扫描参数为层厚5 mm，螺距1.5 mm。强扫造影剂80～100 ml，2 ml/s，高压注射器团注增强，在静脉期，动脉期，延迟期扫描。

2 结果

2.1 叶、段实变或不张 左肺上叶5例，左肺下叶4例，右肺中叶10例，右肺中叶其中有6例表现为肺不张，在中间段支气管有纵隔淋巴结肿大，误诊为中心型肺癌4例。病变区表现为叶、段有实质的变性，并且密度十分不均匀，部分表现为支气管气相。

2.2 成人原发肺结核 纵隔淋巴结肿大12例，其中6例分布于中上纵隔，淋巴结融合成大的团块影，CT平扫考虑纵隔肿瘤可能性大;6例以肺门淋巴结肿大为主，5例肺内呈小片状影，CT强扫呈环形强化11例，并呈淋巴结液化坏死状态，CT诊断为肺结核。

2.3 肺内孤立结节 6呈上叶前段，3例呈上叶尖后段，有下叶背段为3例，下叶后基底段为6例，右肺中叶2例，圆形或卵圆形，直径2.0～3.5 cm，浅分叶7例，4例边缘光整，有长毛刺8例，6例呈与胸膜粘连状，空洞7例，周围卫星灶3例。行强扫结果是呈均匀强化9例，不均匀强化7例，误诊8例，提示炎症3例。

2.4 毛玻璃样病变 在本组中，有18例多发在两肺下叶为主，病灶为毛玻璃密度状，同时有少量斑点状影和斑片状，2例还有空洞形成。有4例被误诊为支气管扩张并感染，有15例误诊为支气管肺炎，3例诊断为肺结核。

3 讨论

结核病的诊断以痰液检查结核菌为主要方法，CT不难诊断，然而不典型肺结核的CT改变，就常常容易被误诊，因此认识肺结核的不典型影像学改变是必要的。这些不典型改变概括起来主要有以下几种。(l)不典型的原发性肺结核原发性肺结核最常见于儿童，近年来成年人原发性肺结核的发病率有增高趋势，有人称成人原发性肺结核为不典型肺结核。原因是:①发病部位不同:继发性肺结核好发于上叶尖段、下叶背段，而原发性肺结核常累及上叶前段及下肺野。②肺内部变合并门淋巴结肿大时，容易首先想到肺癌合并肺门淋巴转移。③肺门、纵隔淋巴结结核易误诊为淋巴、结核病、肺癌或转移癌。纵隔淋巴结核，右侧多于左侧，围绕气管及隆突分布。前纵隔淋巴结核，特别是包绕大血管时，极易误诊为淋巴瘤。④气管支气管淋巴结结核破溃穿人邻近支气管后肺内播散，使其CT表现复杂化。②不典型粟粒性肺结核病患者中，有典型改变者57.9%，有相当数量患者粟粒阴影为局限型，其病灶大小不等。此外，粟粒性肺结核伴羊质网状改变亦是其不典型改变。③不典型结核球一般认为肺结核球多小于3 cm，4 cm以上的结核球误诊率比较。此外呈分叶状、毛刺状和胸膜外粘连带影像的结核球亦容易误诊为肺癌。结核球直径越二呈分叶征者越多，与大结核瘤的形成多为病灶融合所致有关。少数结核球呈多发性，边光，易误诊为转移瘤。④。不典型的结核空洞，常在空洞四周有厚干酪围绕，且可使洞腔呈偏心性，空洞内缘有多个结节突起或小岛样形成，以及空洞周围有炎性粘连如毛刺状，易误诊为癌性空洞。

不典型肺结核影像学上显示也不典型，主要是针对痰菌阴性的肺结核病患者。究其根源括机体免疫力情况、结核细菌量和毒力的大小以及抗生素是否合理应用等有关，因此，在诊断上比较困难，其不典型性还有多种表现。

3.1 叶、段实变或不张 本组发生在右肺中叶的病例呈中叶致密影状，发生在中叶的则体积缩小且呈叶间裂向内凹陷，中叶支气管狭窄，在其附近还表现出肿大淋巴结压迫，看上去与中心型肺癌易混淆，如果检查时发现其他肺野有支气管播散，强扫肿大淋巴结呈环形强化，此时在诊断上依靠镜检证实。

3.2 成人原发肺结核 应注意与纵隔肿瘤、淋巴瘤鉴别。纵隔肿瘤尤其是恶性肿瘤主要包围纵隔的大血管，互相界限不十分清楚，还受累血管间隙淋巴结。强化明显，而结核多呈环行强化，与大血管分界多清晰。以肺门淋巴结肿大为主的病例应注意与中心型肺癌鉴别诊断，这种表现的结核以中青年为主要人群。有助于鉴别的表现是发现肺内原发病灶、偶见淋巴结钙化、环形强化等表现。

3.3 肺内孤立结节结核 结节呈环形强化，常见钙化，有新月形空洞，周围还有卫星灶［2］。在周围型肺癌的CT多有短毛刺，空泡，胸膜凹陷征等征象。

3.4 毛玻璃样病变 毛玻璃样病变可出现在结核病的炎症的早期，或者在病变恶化时侯，但临床上多常见于支气管感染病变、肺炎、肺出血疾病，有毛玻璃样病变不合并空洞时，此时缺乏结核病特点，此时结核病在诊断就盐分困难。

总之，不典型肺结核在影像学上表现是各种各样的，与肺癌、肺炎、支气管感染等在鉴别诊断上较为困难，一旦出现上述影像表现时应联想到结核的可能，还要需临床检查结合等检查进一步确诊。

［1］ 袁吉欣，汤艳，王志永.螺旋CT在继发性肺结核与肺癌鉴别诊断中的价值.现代肿瘤医学，2011，19(10):2024-2027.

［2］ 李媛，杨志刚.孤立性肺结节CT动态增强特点及其病理学基础.华西医学，2008，23(1):185-186.