前列腺增生症合并膀胱结石28例治疗体会

贺新全 贺安冬

200 9年1月至2011年12月，我们采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)结合汽压弹道碎石术或耻骨上小切口膀胱切开取石术治疗合并膀胱结石的良性前列腺增生症(BPH)28例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，年龄52～76岁，中位年龄67岁，直肠指诊检查前列腺Ⅰ度增生6例，Ⅱ度增生12例，Ⅲ度增生10例。膀胱结石中有3例为阴性结石，其他为阳性结石，结石直径1～3 cm 18例，3 cm以上10例。术前IPSS评分(28.5±2.0)分，最大尿流率(MFR)平均﹤10 ml/s，生活质量计分平均5。1分。其中入院时尿潴留16例，慢支炎、肺气肿8例，高血压14例，糖尿病6例。

1.2 治疗方法 本组患者均采用硬膜外麻醉，截石位。术前通过X线及B超检查结石＜3 cm者，在电视下直接置入膀胱碎石镜，观察前列腺的增生情况及结石的大小和数目，了解膀胱内有无肿瘤及憩室，如膀胱憩室过大或肿瘤较大不能电切者则改为开放手术。在膀胱碎石镜下置入弹道碎石杆将结石击碎，用Elik冲洗器把碎石冲洗出体外。如术前估计结石直径＞3 cm者，则于耻骨上作一约5 cm小切口行膀胱切开取石并放置膀胱造瘘管。20例结石直径＜3 cm者，采用膀胱镜下气压弹道碎石，18例碎石成功，2例因结石较硬气压碎石不成功，中转为耻骨上小切口切开取石。8例因结石直径＞3 cm，直接取耻骨上小切口取石并放置膀胱造瘘管。碎石或取石完成后插入wolf电切镜，用5%葡萄糖溶液作灌注液持续冲洗，放置有膀胱造瘘管者则开放该管作为冲洗液出口。电切时输出功率为160～180 W，电凝功率为60 W，汽化输出功率250 W。首先将汽化切割电极置入膀胱颈6点处，从颈口至接近精阜平面切出一约深达前列腺纤维包膜的槽，并以此槽标志向周围扩展，对精阜周围的腺体采用电切环作点片状电切，直至暴露前列腺包膜，最后将镜鞘退到精阜远端附近，观察颈口及腺窝通畅情况。用EIik冲洗器吸出前列腺碎块和血块后，膀胱充水测试排尿顺畅，术后留置三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗。

2 结果

20例患者行气压弹道碎石后行TUVP，手术时间为50～150 min，平均80 min，8例行切开取石后再TUVP手术时间为60～150 min，平均85 min。术中、术后均未输血，无经尿道前列腺电切术(TURP)综合征及膀胱穿孔发生。术后持续膀胱冲洗1～2 d然后改为每天冲洗2次，碎石患者3～5 d拔除尿管，切开取石患者6 d拔除膀胱造瘘管，7～8 d拔除尿管。术后随防3个月至2年，3例出现轻度尿失禁，通过理疗，会阴肌锻炼，一个月内治愈，5例出现尿道口狭窄，通过尿道扩张后治愈。前列腺症状(IPSS)评分由术前(28.5±2.0)分下降至术后的(7.8±0.4)分(P＜0.01)，术后 MFR均﹥15.0 Ml/s。

3 讨论

前列腺增生并膀胱结石是泌尿系常见的疾病之一。前列腺增生引起的下尿路梗阻，可使小结石和尿酸盐结晶沉淀积累而形成结石，是现今膀胱结石在老年人最常见的原因，并且膀胱结石长期对膀胱刺激可引起膀胱磷状上皮严重并发症。膀胱结石好发于男性，男女比例约为10∶1，本病多为膀胱内自然生成较常见［1］。气压弹道碎石是以作用力与反作用力的理论为基础，将压缩气产生的声压波作用于碎石装置手柄内的“撞杆”使之高速运动撞击手柄上的治疗探针，从而使结石破裂。此种碎石过程基本无热，对周围组织不造成损伤，而碎石效率高，其作用主要是机械力，无任何波传出，故对人体(包括医务人员)无伤害［2］。在去除结石后应同时清除导致尿液潴留引起结石复发的因素。TUVP是近年来在TURP基础上开展起来的治疗前列腺增生症的新方法［3］，作为一种治疗BPH的新方法，汽化切割电极既保留了TURP的切割去除增生前列腺组保织的功能，又能使腺体组织快速汽化凝固，封闭血管达到止血［4］。具有操作简单、安全、并发症少的优点。

通过本手术，体会如下:①BPH并膀胱结石，应先处理膀胱结石，然后处理前列腺。因为先处理结石，视野清晰，便于碎石，而且结石清除后便于前列腺手术定位。②通过气压弹道碎石术的应用，避免了开放手术可能带来的术后感染，愈合不良，住院时间长的缺点，直接用膀胱镜下弹道碎石可用较粗的碎石杆，易于碎石，减少手术时间。③如结石较大，弹道碎石较困难，反复长时间碎石易损伤膀胱黏膜易引起出血，视野不清，同时也容易导致膀胱破裂等合并症，而采用耻骨上小切口膀胱切开取石放置膀胱造瘘管，因切口较小而不易切口感染及愈合不良，放置膀胱造瘘管能减少前列腺电切时灌注液的压力，从而减少出现TURP综合征的机会。④TUVP能迅速闭塞血管止血，保持视野清晰，减少出血量，减少灌注液的吸收，减少TURP综合征的发生。通过3个月至2年的随防观察和体会，我们认为TUVP结合气压弹道碎石术或耻骨上小切口膀胱切开取石是BPH合并膀胱结石的一种安全、有效的治疗方法。

［1］吴阶平．泌尿外科．济南:山东科学技术出版社，1993:941．

［2］郭应禄．腔内泌尿外科学．北京 人民军医出版社，1995:131．

［3］章咏霞，庄乾元，周四维．腔内泌尿外科的一种新枝术-经尿道前列腺电汽化术．中华泌尿外科杂志，1997，18(6):136．

［4］那彦群，李鸣．泌尿外科学高级教程．人民军医出版社，2011．