经皮微创锁定钢板治疗胫骨pilon骨折

张洪珍 闫敏 张保健 张国柱 李准 胡振平

经皮微创锁定钢板治疗胫骨pilon骨折

张洪珍 闫敏 张保健 张国柱 李准 胡振平

目的探讨应用胫骨远端内侧解剖型锁定钢板经皮固定治疗Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型胫骨pilon骨折的疗效。方法对28例Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型pilon骨折，采用切开复位、植骨，锁定钢板内固定。受伤至手术时间为7～15 d，平均10 d。结果28例患者术后随访6～20月，平均12个月。按美国足踝外科协会踝与后足功能评分标准评定疗效:优8例，良14例，可4例，差2例，优良率78.6%。结论

锁定钢板治疗胫骨pilon骨折，可有效减少局部并发症、创伤少、固定可靠、促进骨折愈合、有利于早期功能锻炼，并获得较好的踝关节功能，疗效满意。

微创;锁定钢板;pilon骨折

胫骨pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，约占所有下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3% ～10%，其中10%～30%为开放性骨折，75% ～86%的胫骨pilon骨折合并腓骨骨折［1］。我科于2005年12月至2010年12月间应用经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨pilon骨折28例，并进行随访观察，疗效满意报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例;年龄20～56岁，平均39岁;开放性骨折6例，闭合性骨折22例。其中22例合并腓骨骨折。致伤原因:高处坠落伤12例，交通事故伤14例，重物压伤2例。按照Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型16例。

1.2 术前处理 入院后全面检查，除外重要脏器损伤，常规摄踝关节正侧位X线片，必要时行CT三维重建。如开放性骨折，肿胀不明显可6 h之内急诊手术，如肿胀明显，或伴较重的软组织挫伤则需待7～14 d肿胀减退后，再行手术。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，有腓骨下段骨折，先行腓骨切开复位1/3管型钢板或腓骨解剖钢板内固定，恢复小腿的长度。采用前内侧切口对胫骨进行复位和固定，术中注意两切口之间保留足够的皮桥以防止软组织坏死。前内侧切口近端位于胫前肌腱的内缘，远端位于距舟关节，从胫骨前肌腱外缘进入切开关节囊，全厚层软组织向外侧牵开，显露Chaput骨块，直视下复位，克氏针临时固定，同时将胫骨干骺端外侧骨块复位克氏针临时固定。术中透视检查骨折复位情况，若复位满意，则取空心针固定Chaput骨折，若有骨缺损取髂骨植骨。用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，根据骨折位置选用合适长度解剖型锁定钢板，钢板经隧道穿过骨折部位，把钢板置于合适位置，钻孔拧入锁定螺钉，一般骨折远近端各上3枚锁钉。术中注意保护软组织，精细操作，尽量减少骨折块表面软组织的剥离，避免手术器械对软组织的挫伤。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间10～34个月，平均18个月。根据AOFAS踝与后足功能评分标准评定疗效:优8例，良14例，可4例，差2例，优良率78.6%。本组患者术后未发生内固定松动、断裂等并发症。但2例(7.14%)患者发生软组织并发症，其中1例为切口皮肤浅表感染，1例为切口边缘皮肤坏死，经局部换药等处理后治愈。

3 讨论

踝关节外侧结构重要性，在高能量胫骨pilon骨折中，外翻应用常导致踝关节外侧结构的严重损伤。踝关节外侧结构包括腓骨和胫骨远端外侧1/3，由腓骨、Tillaux-chaput结节、胫腓后下韧带、胫腓横韧带及骨间韧带等组成。典型胫骨pilon骨折包括前外侧骨块，内踝及不同程度的中间关节面压缩，当存在外翻应力损伤时，常导致胫骨外侧关节面损伤和踝关节外翻畸形，病理解剖表现为腓骨骨折，胫骨远端前外侧骨块撕脱及下胫腓联合韧带断裂等一系列外侧结构的损伤。外侧结构的完整性与稳定性遭到破坏后将导致胫骨对线不良和踝关节不稳。Barie等［2］研究表明，腓骨是否骨折是胫骨pilon骨折在X线片上严重程度的重要特征，可见踝关节外侧结构的稳定对胫骨pilon骨折的治疗非常重要。腓骨复位固定可以达到以下治疗目的:①恢复下肢的解剖学长度。②利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端获得部分复位。③胫骨骨折端部分复位后，可以减轻骨折移位对软组织的进一步损伤。

作者认为受伤后早期手术不利于软组织的愈合，手术后容易出现感染，皮肤坏死等并发症，二期手术对皮肤软组织干扰少［3］，有利于软组织的恢复，提高手术成功率。内固定手术方式分四个步骤［4］为:①将胫骨骨折复位内固定，恢复胫骨长度。②将胫骨远端关节面解剖复位。③干骺端的骨质缺损用松质骨移植填充。④用胫骨锁定钢板支撑固定。该钢板治疗pilon骨折的优点:①它符合胫骨远端的解剖形状，切迹较低，基本不需要额外塑形。操作简单，更好的保护了骨折的血运，利于骨折愈合。②钢板远端的2～3枚锁定螺钉可确保胫骨远端关节面的稳定，防止远端骨折块的侧方移位。③钢板及螺钉构成内固定支架系统可使植骨块有效紧密的填充缺损，并为骨折愈合提供稳定的微动环境。④螺钉不要求双皮质固定，仅单皮质就可提供良好的固定效果，避免了螺钉突破胫骨后侧皮质后对跟腱的刺激和磨损。⑤坚强的内固定有利踝关节早期功能锻炼。⑥可使骨折端的骨膜不受压迫，有效防止骨不连发生。⑦内固定系统小而薄，对软组织刺激小，抗压、抗弯、抗扭力等力学性能优于普通钢板。本组28例均未出现感染、皮肤坏死、钢板松动、关节僵硬、骨折不愈合及畸形愈合等并发症。因此经皮微创锁定钢板治疗pilon骨折，能够较好的解决胫骨pilon骨折治疗的难点，具有并发症少、骨折愈合快、愈合率高及踝关节功能恢复好等优点。

［1］ Ruedi TP，Allgower M.The operative treatmeat of intra-articular，fractures of the lower end of the tidia，Chin Orthop Relat Res，1979(138):105-110．

［2］ Barei，DP，Nork SE，Bellabasba C，et al.Is the absence of an ipsilateral.fibular fracture predictive of increased radiographic tibial pilon fracture severity?J Orthop Trauma，2006，20:6-10．

［3］ 赵有明，郭晓山，宋永焕，等.延期切开复位内固定加植骨治疗严重pilon骨折.中华创伤杂志，2007，9:689-691．

［4］ 谭力，接建，徐同浩，等.LCP治疗12例pilon骨折的临床疗效分析.实用骨科杂志，2011，17(11):1040-1041．

277519枣庄矿业集团滕南医院柴里分院

1.4 术后处理 常规使用抗生素5～7 d预防感染，并使用甘露醇，β-七叶皂苷钠等药物促进肿胀消退。24 h后进行踝关节主动伸屈功能锻炼，循序渐进。术后4周开始踝、膝关节部分负重功能锻炼。每月复查一次X线片，根据骨折愈合情况逐渐过渡到完全负重行走。