支付制度改革考验经办能力

胡大洋 马 荣

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

支付制度改革考验经办能力

胡大洋 马 荣

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

付费制度改革的内涵、要义和要领是什么，对此人们还缺乏研究。认识的肤浅，导致改革呈现出表层化特征。支付制度改革既是一项事关医保制度可持续的政治任务，又是一门专业性很强的学问，应该把医保付费能力作为经办能力建设的“牛鼻子”来对待。

医疗保险；支付方式改革；经办能力

随着医疗保险全民覆盖的基本实现，标志着制度内涵发展的支付制度改革摆上经办管理的重要议程。如果说医保扩面是对经办能力的考验，而支付制度改革则是一场更为深刻、更加严峻的大考。怎样合理控费、如何保证医疗保险的医疗质量、提升保障绩效的途径等，都是这场大考中难解而又必解的课题；通过这些考题，将考验医保经办管理者的专业能力、谈判协商能力和监督管理能力等。经办能力与支付制度改革成效呈正相关关系。这己被江苏和其他地方的支付制度改革实践所验证。

1 江苏省医保付费改革的实践进程

江苏医保改革始于镇江。到2008年，城镇职工、城镇居民医疗保险覆盖率都已达到95%以上，在医院就诊的患者中，医保患者比例明显增大。因此，各级医保经办机构作为医疗服务的第三方购买者，己成为医疗机构最大的“客户”，医保付费在医院总收入中所占的比重逐年递增。作为最大买家，各统筹地区经办机构都对支付制度进行了改革探索。其中，镇江的改革具有典型性。

镇江市在支付制度改革中，形成了以“人头指标”为核心的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的综合付费办法。并以“预算管理”作为具体实施途径，即将医疗保险基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性结算有机结合，使医疗费用支付办法日趋合理、科学和规范。这种支付方式“在年终结算时实行弹性结算”是一个亮点，凡是没有达到总额预算指标的按实际发生额结算，并将结余费用的40%奖励给医疗机构。对实际医疗费用超出总额控制标准的合理部分，则区分情况给予补偿，使医院不因总控指标不够用而降低服务质量或推诿病人，激励医疗机构通过改善服务态度、增加服务量和提高医疗质量吸引病人，增加收入。此种支付方式实施10年多来，医疗费用年平均增长9%-12%，同期基金增幅为10%-14%，基金收支平衡，收支规模扩大、保障功能增强。

镇江的改革贵在总额预算的刚性与年终结算的弹性。“刚”得有道，总额就得控制住，否则就守不住，医疗机构和参保人员对总额控制之“刚”都能理解；“弹”得有术，在守住总额的前提下，结算办法讲灵活性，可以调动医疗服务提供方的积极性。这种“刚柔相济”之道就是经办能力的一种体现。

除镇江外，其他统筹地区的改革也取得一定效果，共同特点是都注重总额预算和总额控制，都在探索混合式支付机制，都重视医疗质量，以提升基金的保障绩效，使参保人员多受益。但是，从面上分析，各地区进展尚不平衡，既有快慢之分，更有深浅之别。付费制度改革的内涵、要义和要领是什么，如何发挥其“牛鼻子”、“总闸门”的作用，经办机构与医疗服务提供方如何实现互动等，对于诸如此类的深层次问题，人们还缺乏研究，甚至不甚了了；由于认识的肤浅，改革呈现出表层化特征，认为只要实行一种或多种付费方式就算改革了，改革方案往往只是经办机构制订，医疗机构被动执行，其中的要害就是谈判机制的缺失，医疗机构缺乏改革的积极性，与医保机构没有形成互动局面。笔者以为，支付制度改革既是一项事关医保制度可持续的政治任务，又是一门专业性很强的学问。现在，人们还没有把它当作学问来做，在实施改革中显得力不从心。

2 医保付费制度改革的制约因素

2.1 经办人员不足

江苏省各经办机构负责本统筹区的城镇职工基本医疗、工伤、生育保险和城镇居民基本医疗保险的医保费征缴、医疗监管、支付结算、资金管理、网络运行等多项业务。截至2009年底，全省医保经办人员与参保人数之比为1:10349，远远高于现行1:3500-4000的参考标准，处于超负荷运行状态。随着医疗保险参保面的不断扩大，经办人员严重不足与服务对象不断增长的矛盾会更加突出。繁重的日常经办业务严重制约支付制度改革的顺利实施。

2.2 医保专业技术人员匮乏

医保经办机构人员素质参差不齐，加之长期以来医保经办机构重具体经办管理，轻专业能力建设，在不同知识结构的人员配置上缺乏规划，使得诸如从事精算、信息系统管理、经办审核等对医保经办管理有重要作用的专门人才，特别是与支付制度改革要求相适应的谈判团购人才、监督管理人才严重短缺。更值得关注的是，这种状况尚未引起足够的重视，改变起来尚需时日。

2.3 医疗机构评估制度缺失

实行单病种定额结算，挤压医疗总费用中过度医疗及低效产生的水分，部分医院和医生为不影响经济效益和个人收入，很可能发生一系列不规范行为。当实际发生的治疗费用接近定额标准或医院利润较少时，故意夸大病情，增加新病种；为回避费用超支风险，对住院时间长、费用高的重症患者会以种种借口进行推诿；更有甚者，在治疗上“偷工减料”，如重复使用血透导管，危及患者生命健康。因此，推进付费改革必须与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高，防止因费用控制而降低服务质量。

2.4 医保信息系统建设滞后

当前，各统筹地区的医疗保险信息系统，大多基于各项医疗保险制度的单独运行体制而建，其统计口径、来源渠道、统计方法等各信息资源均不一致，无法实现医疗成本核算、就医管理、费用支付等信息的互通，信息资源的共享水平不高，依托现代网络技术的医保经办信息化管理尚处于初步发展层次。

3 支付制度改革对医保经办能力的要求

3.1 从被动支付向主动管理转变

在支付制度改革各方博弈中，单靠管理部门严格、繁琐的“管控”一定是事倍功半，经办机构也必将受到大量微观管理和具体事务的桎梏。因此，要遵循“管理型医疗”的思路，以“需方自主、供方能动”为着眼点，将“软预算约束”变为“硬预算约束”，在费用控制的预期结果上将医保双方置于共同的刚性目标下，从而降低诱导型、超前型过度医疗消费的空间。更重要的是，建立医疗机构的自我管理机制，充分调动其主动管理的积极性，取得医、保、患三者关系和谐的多赢结果。

3.2 从“全额买单者”向“优势团购者”转变

医保经办机构不能总是停留在买单付账的被动角色上，而要通过提高统筹层次和制度融合、体制整合，使自己成为更多参保人的委托人，壮大团购力量。要开展“团购的谈判”和“谈判的团购”，使谈判与团购形影不离，为参保人就医用药争取更多利益和好处。针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对不同的定点医疗机构和医药机构开展分类谈判，对不同等级的定点医院采取不同的医疗服务购买方式，实现医、药、保三方博弈的均衡。具体实施时，由医保部门分别就结算方式、总额预算指标测算办法、有效工作量、客观因素变化等与不同的谈判对象进行商谈，确定医保指标与实际付费一致。谈判双方经过反复地推敲与充分交换观点后，在基本达成共识的基础上，对实现这一目标的计划路径进行再沟通。

3.3 从单一支付方式向混合支付方式转变

由于医疗保险涉及领域广，不可控因素多，无论是总额预付、按项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费等等，都存在着一定的局限性。而且，不同的付费方式对医疗服务行为的影响不同，对医疗保险管理的要求也不尽相同。面对各医疗机构服务项目及服务能力的差别，应选择相适应的付费方式，根据不同付费方式取长补短，使医保付费更加科学合理。

3.4 医保监管从费用控制向质量控制转变

一是建立健全相关配套措施，推行定点医疗机构信用等级评定，加大协议管理和分级管理力度，通过建立奖惩分明的信用等级管理机制，增强费用调控的有效性；完善医疗费用支出监控措施，建立违规行为处理和举报奖励办法，促使定点医疗机构规范医疗行为，提高服务质量。二是加强对单病种付费相关政策的解读、宣传，切实提高患者的认知度，争取他们的理解、支持和配合，使其主动参与到对医疗服务行为的监督之中，与医保部门的监督管理形成合力，共同约束医疗服务行为，保障医疗服务质量。三是要根据不同付费方式，制定对应的监管机制。如按次均费用付费，要监管其有无分解住院、降低入院标准、拒收大病及重病人员；按总额控制付费，要监管其有无盲目节约成本，为患者提供的服务被打折扣；按病种付费，要监管其病种是否诊断明确，有无故意分解病种住院行为等。

医保付费改革是一个长期的、不断完善的过程，随着医改的不断深化，还会出现许多新情况、新问题，医保经办机构必须要深化自身改革，在转变管理理念、管理体制和管理方式的基础上，走法人化、专业化、职业化的道路。这样才能提升经办机构的团购能力、对医疗服务提供方的监管和制约能力，激发管住管好“总闸门”的内生动力。

[1]史君彦,单红.按人头付费如何扬长避短[J].中国社会保障,2010(8).

[2]张晓,胡汉辉,张璟,等l.支付制度改革对基金管理与医疗质量的影响[J].中国医疗保险,2011(10).

Payment Mechanism Reform Challenges Handling Ability

Dayang Hu, Rong Ma (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

There is still lack of abundant research about the connotation, the concept and main point of payment system reform. Super fi cial understanding leads the reform to present a shallow feature. Payment system reform is one political task referring to sustainability of the medical insurance system, and also a very strong professional knowledge. We should treat payment ability of medical insurance institutions as the "key" of building their handling ability.

medical insurance, payment mechanism reform, handling ability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.12

2012-2-1

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。