医院医保管理的重大变革—总额预付

邵 玫 辛 然 韩全意

1.民航总医院医，北京 100000；2.吉林大学中日联谊医院，吉林长春 130033；3.中国医院协会医疗保险委员会，北京 100711

医院医保管理的重大变革—总额预付

邵 玫1辛 然2韩全意3

1.民航总医院医，北京 100000；2.吉林大学中日联谊医院，吉林长春 130033；3.中国医院协会医疗保险委员会，北京 100711

历经3年医改，我国已基本进入全民医保时代，医保基金收入日益成为医疗机构主要经费来源，也成为财政对医疗机构财政补偿的主要方式之一。截止2011年12月31日止，我国参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗的人数已达12.8亿人，可以说从制度上进入了全民医保的新的历史时期。医保管理已由全面覆盖阶段转向成效管理和精细化管理阶段，而医保成效管理——支付制度改革是其中的关键。

医保管理；机构控制法

随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，确定适应不同层次的医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。目前，全国大部分省（区、市）已经开始实施总额预付，但有些医院的院长对总额预付持怀疑、观望态度，在观念与实际行动上不积极甚至消极抵触。在新的历史时期，新的发展趋势下支付方式改革是必然趋势，早开展早得益，要以高度的政治责任心和强烈的使命感去完成好总额预付这项改革任务。

1 医院实施总额预付过程中遇到的问题

①缺乏统一的信息化平台。医院内部的信息管理系统和经办机构的医保信息系统都需进一步完善，同一城市和地区医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院就医用药，同时不同管理部门规定、统计方法等不一致，急需建立起统一的管理平台。②医保管理部门确定医院年度拨付资金额度，事先没有和医院进行协商，而是直接下通知，医保办和院领导都是非常的被动，协商机制没有建立。而支付方式改革的初衷本就是想排除医院不合理的投入与支出，保障医保基金不被过度消费。③医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。以江苏某三甲医院为例，2011年到8月底医保账户上的钱就用完了，医院贴给统账结合医保3000多万元。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生水平较高之间的矛盾。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。④退费问题比较突出。退费问题一直是困扰医院的难题之一，以工伤患者为例，受伤时到医院看病按医保结算，工伤鉴定后持工伤证到医院退费。还有由于操作不当，费用上传后很难更改。⑤药品包装与医保政策开药量的规定不一致。患者对开药量意见很大，当前医保政策规定：急三慢七行不便两周，10种慢病不超过1个月。而许多老年人疾病复杂需要多种药，患者想开全，1个月内多次来院就诊，意见非常大。⑥患者的医保知识不足，宣传没有到位。患者对医保知识了解少、有误区，出现医患认识不统一，特别是有的媒体夸大医保政策带来的便利和效益。⑦考核指标存在不合理、不科学的现象。如专科医院与综合医院考核指标和总额预付额度相同，体现不出专科医院的特点。如通常烧伤专科医院和心血管病专科医院，治疗费用较高、病人住院时间长等因素影响总额考核指标参数比重高，在医疗质量与控制费用方面应首先要在保证医疗质量的前提下，合理控制医疗费用。同时，还要处理好新技术应用与医院竞争力的关系。

2 建议与分享

①根据国际经验，支付制度是医疗保险机构控制费用的重要手段。我国基本医疗保障制度比率已达96.6%，惠及13亿人口，支付制度改革的条件已经成熟。本轮医改的最重要贡献是医疗保健制度的快速建立，这也是对公立医院改革有信心的根本原因。医保投入拉动了医疗消费需求，这为公立医院的发展创造了有利条件，也给公立医院改革带来了前所未有的机遇。我国医疗市场已呈现购买服务的格局，靠医疗服务体系和医保体系双轮驱动。除了财政投入，公立医院的运营要由医保解决，形成发展靠国家、吃饭靠医保的局面。所以公立医院需要正确解决和运用运营与医保的关系，充分发挥医保作用。②要认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的整体大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观调控政策，高度重视，建立并完善医疗质量系统，处理好其与费用控制的关系。③要认真学习有关医改和医保知识和政策文件精神，认真贯彻执行，通过实践及时发现问题，不断总结经验完善方法与制度。④因地制宜，实事求是，不要弄虚作假，积极探索各种支付方式的组合付费。每个地区每个医院都有其自身的特点，不能一概而论，要做到医疗质量好的前提下价格合理、技术适用，提升患者满意度。⑤要总结经验不断完善，找出在实施改革过程中存在的问题，分析其影响和产生这些问题的因素，通过医保管理专委会向相关决策部门提出建议，反映诉求，落实解决。⑥面临改革阵痛期，政府的财政补偿责任必需加强跟进力度，如医院接收重症病等造成的超支、或者强化管理带来的超支成本。要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，同时推进绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施，改革成效才会最终稳固并得以显现。⑦医保支付方式的改革应是一个循序渐进的过程，需要调动各方积极性的改革才是可持续的。当前医保支付方式改革主要靠的还是医院让利，这在一定程度上造成了医院甚至亏损运行，让医保基金最大限度地发挥其效益，是医保部门和医院双方共同的责任。⑧引导医护、医技人员合理检查、合理用药、合理治疗，建立绩效考核机制，通过绩效考核真正地把医务人员从挣钱的负担中解放出来，让医疗质量、技术水平、服务满意度成为他们真正的关注点。

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1672-5654（2012）09（c）-0152-01

2012-06-21)