澳大利亚医院管理项目学习考察报告

朱江华

北京老年医院，北京 100095

澳大利亚是目前世界上人口健康状况良好的国家之一，这与其拥有完善的医疗卫生服务体系是分不开的，医院作为这个体系中的重要组成部分，起到了决定性的作用。2012年7月14日—25日，我参加了中国医药工业科研开发促进会和北京市医院管理局共同组织的医院管理培训项目，远赴澳大利亚学习了解他们经验和做法。此次培训通过到悉尼大学和昆士兰理工学院聆听专家的讲座，实地参观威斯特米德医院、皇家阿尔弗雷德王子医院、黑镇医院、皇家布里斯班妇女医院，与医院管理专家互动讨论等多种形式，深入学习和了解了澳大利亚医疗服务系统在医疗质量管理、人力资源管理、文化建设、护理管理等方面工作，使我感到受益匪浅。

1 澳大利亚医疗卫生系统的特点

1.1 具备较完善的全民健康保障制度，合理地分解了政府、社会和个人的健康责任

澳大利亚医疗卫生系统包含公立机构、私立机构和个体经营者，运营资金主要来自四个方面:①全民医疗保险计划；②药品福利计划；③政府资助的私立医疗保险；④民众自费部分。全民医疗保险计划为民众提供了基本医疗服务所需的经费，民众可享受门诊费用的补贴和免费的住院医疗服务，经费的来源是:政府以税收形式向每位公民收取相当于工资1.5%的医疗保险费，并从政府其他收入中拨付巨额的资金，二者的比例约为3:7［1］；药品福利计划即居民在使用政府规定目录中的药品时，居民个人承担药品费用的一小部分，剩余的大部分由政府承担，这部分经费独立于全民医疗保险计划筹资之外，由联邦政府全额提供，独立管理；私立医疗保险是全民医疗保险计划的重要补充，不允许覆盖全民医疗保险计划所提供的服务项目，通常包含私立医院的住院服务、牙科服务、辅助性的服务和联合性的医疗服务等。为了减轻财政负担，政府鼓励居民购买私人医疗保险，如提高高收入人群全民医疗保险的缴费比例等，目前已经有45%以上的居民购买了私人医疗保险。总的来说，患者在在享受医疗卫生服务方面花费很少，2009—2010年度澳大利亚卫生总费用1213.55亿澳元，占全国GDP的9.5%，占18%政府总支出，人均4500澳元，个人承担约540澳元。在管理制度方面，公立医院实行政府全额拨款制度，人力资源充足，以皇家布里斯班妇婴医院为例，共有900张床位，有员工约7000人，其中全职员工约6000人，兼职员工约1000人，医院收入的70%用于发放员工工资。私立机构和个体经营主要靠市场经济体制调节，是对公立医疗资源的有益补充。充足的人力和财力为做好医疗服务奠定了良好的基础。

1.2 建立职责分工明确的卫生行政管理体制和医院管理架构，有利于统筹协调和资源整合

澳大利亚三级政府在医疗卫生系统中所承担的作用不同，联邦政府主要负责国际事务、资金筹措；制定卫生法律、政策和标准。州政府主要负责提供医疗服务和维护人群健康，管理公立医院和社区卫生服务机构。在州政府下设立若干个卫生区(与行政区划无关)，行使州政府的医疗卫生管理职能。如新南威尔士州有18个卫生区。市政府主要负责环境卫生。

公立医院的管理与运作一般有三个层次:一是宏观管理监督层，即医院董事会，负责监督管理医院工作，对医院的建设和发展做出评价，对所存在的问题和解决方案给予监督；二是院内事务决策层，即院长，负责提出医院发展规划和战略布署，对医院的日常工作进行决策；三是执行层，即医疗、护理和总务三大部及其下层的有关部门与科室，具体完成医院的各项日常工作，维持医院各项功能的正常运转。医院董事会的组成由医院所在地区的社会各界贤达人士组成，包括律师、会计师、教授、管理专家等。其成员均为志愿者，不在医院获取报酬，其职能包括聘任医院院长，审查批准医院的年度工作计划、财务预决算，审批大型设备的购置、更新和基建项目计划，评价医院的运行状况和院长的工作业绩，沟通医院与社会各界的联系，争取和接受社会各界对医院的捐赠。院长是医院的最高行政官员并直接向董事会负责［2］。医院的人事管理与分配机制完全市场化。主要有两种管理形式:一是全职职工，如管理人员、低年资医生(实习医生、住院医生)及教学医院的教授，岗位相对固定，实行全日制工作。二是合同制管理，如护士和绝大多数高年资医生、专科医生是自由职业者，与医院签订合同，工作时间弹性较大，可以同时在多家医院执业。

1.3 注重管理患者的需求和就诊途径，医疗秩序良好有序

在澳大利亚，患者就医首诊都是家庭医生，不允许自行前往医院就诊，家庭医生根据病情将患者转往专科医生或医院进一步就诊，医院根据病情轻重，按顺序收入医院进行住院治疗，等待时间从几天到数月都有；对于急症患者来说，可以直接到医院急诊科就诊，但分诊护士先要对患者按照轻、中、重分级，医生根据分级情况给与诊治:濒死的患者要求马上进行抢救；危重的患者要求10 min内给予救治；非紧急的患者要求在2 h给予处置；不符合急诊条件的患者将转回给家庭医生。这种分级分层就诊的模式，使得患者就诊路径清晰，无论是首次就诊还是住院治疗，就诊秩序良好，医疗路径畅通，科学高效管理，有效避免了医院内的病人多、病种杂、治疗效率低的混乱局面，这种以时间换取空间的做法，以病情轻重作为唯一标准的“以人为本”的治疗理念，使等待的患者更容易接受和配合医院的诊治，构建了和谐的医患关系。同时，也最大限度地利用了现有的医疗服务资源，使其发挥最大的经济和社会效益。此外，政府还通过鼓励民众购买私人医疗保险、支持和培育私立医院等多种方式，不断发掘社会资源，对公立医疗机构做出有益的补充，这也将会给患者多一份选择，多一些关爱。如患者可以在私立医院就诊，选择手术医生、住院时间以及附加的医疗服务项目等。全民医疗保险只提供基本医疗的保障，这样全民医保与私人医保的组合就可以满足不同患者的需求。

1.4 建立基于服务产出的政府拨款机制、不断提高医院的运行效率

政府对公立医院实行全额拨款，主要按照出院患者或门急诊患者数量等医疗服务量的相关指标进行拨款。采用按病种加权拨款方式(DRG)，即按不同病种分类给予经费补助，具体做法是按照国际疾病分类标准ICD的要求，将疾病分为956个病种，每个病种的编号定为DRG编码，根据每个病种的病情程度、诊治技术复杂程度和费用的消耗，经过专家委员会论证给予不同的权重系数，如所有病种权重系数均值定为l(称1个权重点)，则颅骨骨折为1.37，正常分娩为0.3876，肝脏移植为17.05。政府根据医院的工作量即各病种收治数按每个权重点给予经费补助。私营的保险公司为投保的病人向医院支付费用也参照此法执行［2］。若想获得更多的收益，医院必须注重提高效率、加强管理，努力缩短平均住院日，提高床位周转率等，据调查，澳大利亚医院平均住院日为6.5 d。

1.5 部门联合、统筹设计，构建医疗质量与安全系统

澳大利亚建立有科学完备的国家-州-医院的三级医疗质量与安全体系。国家层面设有医疗安全及质量委员会(以下称委员会)，其主要职能是领导协调全国医疗质量与安全工作。主要负责收集、分析、说明、传播有关医疗质量与安全的信息，制订医疗质量与安全的国家标准、指南和实施方案，报告各州有关医疗质量与安全的绩效指标，提出改善医疗安全与质量的战略性决策等。其注重考察医疗机构四方面的情况:医疗措施是否适宜、医疗措施是否有效、安全措施是否到位、是否对患者造成伤害、患者体验是否良好。委员会根据以上四方面，制定了十条具体指标，法律要求所有医院(包括公立医院和私立医院)必须要严格执行，在每两年进行一次的医院认证时，认证机构要向委员会报告这十条指标的完成情况。以上指标包括:①医疗机构安全与质量的管理。包括建立管理机构、监测系统；建立董事会高管定期审阅、分析安全报告并及时反馈结果的工作机制等；②与患者建立伙伴关系。通过各种调查方式，了解患者的需求，倾听患者的心声，经常这样做可以提高患者满意度、降低死亡率和感染率，缩短住院天数；③预防和控制医院内感染。患者继发院内感染后，不仅花费大、患者痛苦加大，同时还易产生抗体，引发更严重的院内感染；④药物使用安全；⑤患者识别以及相应的工作程序；⑥临床交接工作；⑦输血和血液制品管理；⑧预防和管理压疮。高风险的患者要给与特制床垫，经常翻身，确保不发生压疮；⑨发现危重患者出现病情恶化并做出反应；10预防跌倒及造成的伤害。

以新南威尔士州为例，设有临床卓越委员会，成立于2004年8月，是由董事会管治的法定卫生企业，委员会的行政总裁直接向卫生部部长汇报医疗情况。其使命是，通过为病人提供更优秀和更安全的医疗卫生服务，建立人民对新州医疗卫生的信心。该委员会通过实施各种项目来提高医院的医疗质量与安全。如开展“两旗之间”项目，患者各项生命体征通过不同颜色的区域标注，从而检测出病情正在恶化的病人。建立医疗事故管理报告系统，通过原因分析和调查，发现哪里出错、为什么出错以及防止再次发生需采取的必要措施，从而提高医疗质量与安全。在医院层面设有医疗质量与安全的管理部门，关注各项绩效指标，并不断改善工作。这些指标将作为医院认证的重要标准，也作为政府给予拨款的重要依据。联邦政府、州政府和医院组成的三级医疗质量与安全体系构建了全方位、多角度的医疗质量安全屏障，为捍卫全民的身体健康和生命安全提供了高质量的医疗救助保障。

2 澳大利亚医疗卫生系统的不足与挑战:

①由于全球人口老龄化趋势加快，科学技术和医疗手断日益进步，仪器设备更新换代，高科技药物层出不穷，使医疗费用不断上涨，造成政府提供的医疗供给与民众日益增长的医疗需求间的矛盾不断加大。②由于政府提供的免费服务，澳大利亚患者就诊率和住院率较高，使非急诊病人的住院等候时间仍很长，有的甚至需要等数月或更长的时间，造成政府提供的医疗资源短缺与民众过高的医疗期望值间的矛盾不断加大，对构建和谐医患关系产生不利因素。

3 澳大利亚卫生系统给我们的几点启示:

①逐步完善由政府、社会、单位、个人共同承担医疗卫生经费的筹资模式，逐步加大对医疗卫生事业的经费投入，使卫生总费用不断提高，在保证政府投资的情况下，要积极探索将社会资本引入到医疗卫生事业中，如开办股份制医疗机构、增设商业性医疗保险等，成为对公立医疗机构和居民基本医疗保险重要补充，寻找到医疗服务公平与效率的最佳结合点。②不断提高医院的运行效率，增强医疗服务的供给能力，引入基于医疗服务产出的政府拨款机制，根据出院病人的数量以及轻重程度等因素，综合其他条件进行拨款；广泛开展对医院的绩效考核，将医院的所有重点工作进行量化，制定出评价指标，并结合完成情况评分，将分数作为医院评审、院长考核的重要依据，以此促进医院服务绩效的改善。③加强患者期望管理，建立有序高效的就诊途径，加快建立家庭医生和社区卫生服务中心的建设，编织好卫生服务的网络，成为患者与医院间重要的桥梁和纽带，推行预约诊疗和层级就诊模式，通过宣传教育、医保制度、双向转诊等措施，逐步形成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”患者就医导向，使患者就医途径有序，从而使医疗资源配置效益最大化。④建立医疗服务安全与质量全方位管理模式，对医疗服务的供方和需方都给予关注，既强调医院内医疗服务的安全性和有效性，建立相关评价指标和运营考核机制，同时又要注重医疗服务消费者的意见，建立患者满意度的测评体系，鼓励患者参与医疗质量的促进以及区域卫生医疗规划的制订，通过两方面共同作用，从而使医疗服务质量持续改进。⑤充分运用现代科技手段，提高医院管理的有效性。推行使用电子病历，充分利用医院信息系统(HIS)、检验信息系统(LIS)、放射信息系统(RIS)、医学图像管理系统(PACS)、医院办公自动化系统(OA)和社会保险等业务系统等，对医院各种信息进行收集和处理，为医院经营评估、医疗质量控制、医疗风险规避、成本核算分析、卫生资源合理配置等提供有力的技术支持。

[1]中华人民共和国卫生部.澳大利亚药品福利计划及其对我国的启示［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohzcfgs ，2012-01-13/2012-8-23.

[2]欣越.澳大利亚医院管理［J］.中国卫生产业，2006，(11):84-86.