浅谈类风湿性关节炎治疗

王莉明

(浙江省台州市椒江区海门街道卫生院 浙江台州 318000)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病,以关节受累为特征,早期为游走性关节疼痛和功能障碍,晚期则表现为关节僵直,畸形,甚者废而不用。目前尚无特异治疗,其发病率、致残率均很高,严重危害人民的健康,祖国医学运用中药、理疗、矿泉浴等外治法来治疗类风湿关节炎已取得了初步成效。虽然RA的病因仍不十分清楚,但随着医学研究的深入,使RA的治疗手段和药物选择更具灵活但人们对其发病的分子机理已有了一定的新认识并开发出一些新药,提出了新的治疗策略。本文就RA的治疗方法做一简要总结及展望,以期今后更好拓宽对此病的治疗思路。

1 传统中医治疗

1.1 中药外治法

1.1.1 中药敷搽法 外用药物直接作用于局部,能“切于皮肤,彻于肉理,摄于吸气,融于渗液”,并随其用药拔毒气外治,抑毒气以内消,能扶正气,通营卫,调升降,理阴阳,安五脏”。杜氏等用消痹膏(由雷公藤、生川乌、细辛、黄柏、血竭等药物组成)贴敷101例寒热错杂型RA病人,将消痹膏适当加温,变软后贴患处,7d换药1次,14d为1疗程,观察2个疗程,显效率为36.63%,有效率为51.92%。

1.1.2 中药熏洗法 熏洗的机理是利用药物作用及物理湿热作用使机体免疫功能增强,产生抗炎镇痛的效果,促使炎症及代谢产物的吸收。王氏应用中药熏蒸治疗痹证152例病人,用生川乌、生草乌、马钱子、羌活、麻黄、防风、鸡血藤、细辛等药物放入熏蒸机加水通电煮沸,将汽箱内温度调至38℃～42℃,让病人光身进入汽箱躺好,每次20～30min,每日1次,10d为1疗程,总有效率为96.67%。

1.1.3 藏药浴法 藏医药是祖国医学的一部分,长期以来一直公认对慢性疾病的疗效好,特别是用藏药浴治疗类风湿病人,效果显著。刘氏等用藏药浴治疗50例RA病人,取藏药复方五根散、驱黄水散并倒入麝香酒,搅匀,水温调为38～42℃进行药浴,疗程半个月～15个月,有效率达96.20%,并对治疗前后进行免疫观察,结果表明,经用藏药治疗后RF滴度下降及转阴者36例,占72.00%,IgG、IgA、IgM显著降低。

1.2 中药内治法治疗RA中药单体的研究

1.2.1 雷公藤多苷 雷公藤多苷自1984年批准生产以来,一直用于治疗类风湿性关节炎和抗移植排斥,雷公藤甲素(雷公藤内酯二醇,triptolide)被认为是其主要活性成分。临床主要应用于急性期,用量30～60mg/d,1～2周起效,可以明显改善患者关节症状,帮助减少糖皮质激素治疗的使用,但对生殖系统的毒性和较大的副作用又限制其使用范围及疗程。

1.2.2 白芍总苷 白芍总苷(TGP)是从中药白芍根中提取的有效组分,主要含芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷和苯甲酰芍药苷等成分,具有多途径抑制自身免疫反应以及抗炎、止痛、保肝的作用。TGP对机体异常的免疫功能具有双相调节作用,已作为第一个免疫调节剂用于RA的临床治疗,用量主张1200～1800mg/d。适用于早期、轻症以及不耐受DMARDs副作用的RA病例,其副反应少,对RA有确切疗效并显示出良好应用前景。

2 西医治疗类风湿性关节炎

2.1 非类固醇抗炎药

非类固醇抗炎药(nonsteroidal anti2inflammatory drugs,NSAID)是传统治疗RA“金字塔”方案中使用的一线药物,NSAID可以非常迅速有效地缓解关节炎症状,但不能抑制骨关节的损害过程,并且其较大的胃肠道副作用使长期应用受到限制。当前RA治疗方案中NSAID只是作为帮助缓解症状的辅助治疗药物使用。随着NSAID研究的深化,将NSAID分为环氧化酶(cyclooxygenase,COX)21特异性、COX非特异性、COX22优先和COX22特异性4种类型,传统的NSAID如阿司匹林等大部分药物属前二者,近年来低毒高效的后二者对临床产生深远影响。其中COX特异性抑制剂抑制COX22能力比COX21强100倍以上,代表药物有塞来昔布和罗非昔布;COX2优先指抑制COX22和COX21能力介于非特异性COX抑制剂和COX22特异性抑制剂之间的药物,主要有美洛昔康和尼美舒利。值得注意的是,选择性COX22抑制剂随着剂量增加会出现疗效的平台,而且至今未发现NSAID对RF,ESR,CRP等实验室指标有改善作用。

2.2 改变病情药

改变病情药(disease2modifying anti2rheumatic drugs,DMARDs)曾作为RA传统二线药物,而今风湿界就RA在确诊后尽早使用DMARDs已形成共识。常用的DMARDs有甲氨喋呤(MTX),羟氯喹(HCQ),柳氮磺胺吡啶(SASP),来氟米特(Leflunomide),etanercept和infliximab。北美学者首选MTX,必要时MTX联合其他药物治疗。近年更多的研究肯定了MTX的中心地位。多数风湿病学者主张每周1次的715mg初始剂量,无明显不良反应则根据病情逐渐增加215～510mg/周,直到病情得到控制或因毒副反应不能耐受为止,多数治疗剂量在715～20mg/周。MTX在DMARDs中属起效快的药物,一般在4～12周起效,且疗效毒副反应与剂量呈平行关系,静脉使用时表现更显著。

2.3 糖皮质激素

糖皮质激素(CS)治疗RA已有50年经验积累,基于其风险/效益比的研究结果对立的结论较多,糖皮质激素在临床应用尚有诸多限制。目前比较认同的全身应用的适应证是:(1)下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑膜炎。(2)急性发作时不定期小剂量使用。(3)重要脏器受累及关节外血管炎冲击治疗。

3 治疗RA的新的思路及可行性研究药物

3.1 CD20单抗

作为B细胞特异性抗原,绝大部分CD20分布于B淋巴细胞表面,影响B细胞激活、识别、及细胞周期从G1期到S期的进展。因此,CD20对B细胞的增殖与分化有十分重要的作用。一种鼠人型的抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗(rit uximab,RTX,美罗华)可以选择性的大量清除B细胞。1997年获美国FDA批准用于治疗人类恶性、顽固性滤泡低分化非霍奇金淋巴瘤,疗效尚令人满意。目前,许多学者又将该药试验性地推广用于治疗系统性红斑狼疮(systemic lup useryt hemato2sus,SL E)及类风湿关节炎(rheumatoid art hritis,RA)等其他自身免疫病。利妥昔单抗治疗RA:2004年Edwords等报道了RTX治疗RA的随机、双盲对照研究的结果。在这项共有161例患者参加,所有患者均为活动期,且对先前的改善症状的抗风湿药治疗无效。患者被随机分为单用甲氨蝶呤(met hot rexate,MTX)对照组、单用RTX组、RTX加环磷酰胺(cyclop hosp ha2mide,CTX)组和RTX加MTX组。所有RTX的用量均为1000mg/次,每2周静滴1次,共2次。

3.2 肿瘤坏死因子受体(tumor necrosis factorreceptor,TNFR)与Fc的融合蛋白

TNFR与Fc的融合蛋白是将TNF受体膜外区与抗体的Fc段连接形成的融合蛋白,既可与TNFα结合,又增加了稳定性,而且通过Fc段可形成二聚体,比天然出现的单体受体对TNFα有更大的亲和力。经过近年的研究,商品化的TNFR2Fc融合蛋白,称为益赛普(Etanercept),已被FDA批准上市,用于治疗RA、强直性脊椎炎和抑制银屑病患者的骨和关节损伤。益赛普对RA和强直性脊椎炎的治疗效果已为多个研究小组的临床试验充分证实,应用益赛普治疗最常见的副作用为轻度的注射部位反应和轻度的上呼吸道症状,罕见病例可感染结核或者发生淋巴瘤,具体机制尚有待进一步的研究。

综上所述,近年来运用多种方法和药物对治疗类风湿关节炎取得了较为明显的进展和治疗效果。特别是传统药物的联合使用,尤其以我国传统中药的自身毒副作用小等优点是治疗类风湿关节炎不可多得的一条路径。加之一些新药的开发和应用使得类风湿关节炎的治疗多样化,而且有证可循。因此采用中西结合、内外结合治疗、药物与非药物治疗的综合手段,是寻找治疗类风湿关节炎的最佳出路。

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