心得安、卤水中毒致严重心律失常一例①

冯秀丽

(辽宁省抚顺市望花中心医院 辽宁抚顺 113001)

1 临床资料

我院于2008年7月收治口服心得安及卤水中毒引起严重心律失常1例,经地塞米松、异丙肾上腺素、阿托品及葡萄糖酸钙等治疗抢救成功,报道如下。

患者女,74岁,因昏迷待查于2008年7月1日10:55由110通知120接诊入院。昏迷处可见呕吐物,为深咖啡色液体,内混有少许食物残渣,无二便失禁,随身有一矿泉水瓶及一白色药瓶,矿泉水瓶内约有20mL深咖啡色液体,嗅之有变质油味,白色药瓶无标签。入院时查体:T36.9℃,P52次/min,R18次/min,BP144/75mmHg,神志不清,被动体位,压眶反射消失,双侧瞳孔等大等圆,直径1mm,光反应消失,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心率61次/min,未闻杂音,腹部软,未见胃肠型及蠕动波,肠鸣音5次/min,双下肢无浮肿,右手食指、中指远端指关节梭形肿胀,左手中指不能伸直,双侧肢体肌力0级,肌张力正常,腱反射正常,双侧巴宾斯基(—),卡达克(—),霍夫曼(—)。辅助检查:血常规:WBC9.7×109/L,RBC4.25×1012/L,HGB132g/L,W-LCR0.67,肌钙蛋白正常,血离子正常,血糖6.4mmol/L,头部CT无异常。入院后给予心电血压监护,持续低流量吸氧,留置导尿,改善心脑供血,保肝,预防应激性溃疡,防止离子紊乱及酸碱失衡,给予地塞米松10mg静注,呼吸兴奋剂静注及静点,患者大汗不止,予阿托品0.5mg肌注。20min后心电监护显示房颤率,心率78次/min,BP138/76mmHg,双侧瞳孔等大等圆,直径1mm,光反应灵敏,压眶反射存在,急检心肌酶谱,肝、肾功能及胆碱酯酶均正常。入院1h50min后患者神志转清,自诉晨起因心悸口服心得安10余片,昏迷时间不详,现肢体无力感,心电监护显示房颤率,心率48次/min,再次给予阿托品1mg静注。入院4h后患者自感病情好转,拒绝吸氧及心电监护,故撤下。入院5h30min时复查心电图恢复窦性心律,心率72次/min。入院第2天10:30复查心电图示异常心电图,无p波,心室波动节律极度缓慢,且规律不整,最长R-R间距达4.8s,Q-T间期延长达0.7s,BP80/50mmHg,再次给予心电监护及低流量吸氧,追问病史,患者诉昨日自服心得安200片,立即给予地塞米松10mg静注,阿托品1mg静注,于滴注的多巴胺组液体中加入间羟胺1mg。异丙肾上腺素1mg快速静点,13:00 BP118/68mmHg,心电监护示心率波动于33～50次/min之间,仍处于自搏性心率,给予阿托品1mg静注,20min后心率仍未超过50次,再次给予阿托品1mg静注,心率始终维持在35～50次/min之间。15:30再次追问病史,患者补诉昨日自行将心得安约200余片放入卤水约500mL中自服约450mL,立即给予10%葡萄糖酸钙10mL加入25%葡萄糖中缓慢静注,地塞米松20mL静注,10%葡萄糖酸钙30mL加入0.9%氯化钠250mL静点,1h后心电监护示时有窦性p波出现,心率42～50次/min,20:45分心电监护恢复窦性心律,心率60次/min,BP126/69mmHg。入院第3天心电监护示窦性心律,心率45～50次/min,给予异丙肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠中静点,10%葡萄糖酸钙20mL静点,地塞米松10mg静注,余治疗无改变。入院第5天再次出现房颤,心率87次/min,未予特殊处置。入院第6天心电图恢复窦性心率,给予支持对症治疗,第7天患者治愈出院。

2 讨论

心得安为受体阻滞剂,对心脏β1受体阻断作用较强,可使心率减慢,心肌收缩力减弱；能降低心肌自律性,延长有效不应期,减慢传导,使心输出量减少,心肌耗氧降低,并可降低血压。胃肠道吸收较完全(90%),1～1.5h血药浓度达峰值,但进入全身循环前即有大量被肝代谢而失活,生物利用度为30%。卤水主要成份为氯化镁、氯化钠和一些金屑离子,这些物质可以使蛋白质凝固,大量吞服卤水可引起消化道腐蚀,镁离子吸收后,对心血管及神经系统均有抑制作用。中毒后应洗胃,口服大量豆浆、鸡蛋清、牛奶或米汤,该患者确诊时间已不适合洗胃治疗。该患者心得安和卤水用量都较大,心电图变化较明显,经地塞米松、异丙肾上腺素、阿托品及钙剂等联合治疗,病情好转。

[1] 曹乾,中华医学会心血管病学分会第十次全国心血管病学术会议汇编.普罗帕酮致严重心肌抑制2例[M].2008.

[2] 王顺年,吴新荣.农村医药报(汉)[J].药物中毒救治要点,2006.

[3] 林艳秋,王艳丽.抢救卤水中毒12例[J].医师进修杂志,2002,25(8).

[4] 张亚,张静.卤水中毒一例报道[J].中国煤炭工业医学杂志,2008(8).