HIS系统中医嘱处理流程的思考与实践

邵伟 李亚丽 赵妍

(河北省邯郸市中心医院 河北邯郸 056002)

为了推动医院的信息化建设,我院于今年2011年5月切换了新的HIS系统—创业医院资源管理平台。其中,医、护工作站的医嘱处理作为临床医疗业务中的重要组成部分,改变了传统的手工处理医嘱方式,它基本贯穿了整个医疗服务的过程。因此,如何正确优化医嘱处理流程,避免医嘱在电脑处理中存在的危机[1],是HIS系统能否成功实施的一个重要标志。本文针对医嘱处理流程的关键环节,结合我院实际情况,给予了详细的分析。

1 医嘱的产生

1.1 医生医嘱

住院医生输入病人的医嘱,按类型分为药品医嘱、检验医嘱,按是否计费分为计费医嘱和不计费医嘱。系统提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立、停止和作废。医生在录入医嘱后,确认无误后保存提交。这里有2种情况:(1)医生保存后未提交到护士站,可以直接编辑修改；(2)提交到护士站,护士还未复核确认时,医生可以使用界面上的退回功能退回该医嘱,然后再次编辑修改。这样做确保了医生医嘱的准确性和规范性,及时避免了医生由于疏忽带来的差错。

1.2 护理医嘱

护士不仅要完成医生下达的医嘱,还要完成护理专业要求护士完成的护理任务[2]。临床上病区护理系统给护士提供了专门的医嘱录入界面。护士根据医疗与护理的逻辑关系需要录入一些护理收费医嘱。这些医嘱只有护士能看到,医生打印医嘱时并不显示,方便了医生护士分别管理自己的医嘱,在医嘱规范的情况下,提高了护理效率。

2 医嘱的执行

由于医嘱的执行与病人的治疗密切相关,系统充分考虑了治疗和护理两种不同的处理方式,采用分开界面管理,提高了护理管理的科学性、规范性和计划性[3]。对于护士自己录入的护理收费医嘱,在医嘱项目执行窗口执行。而对医生提交的医嘱护士需要进行校对,并复核确认。复核有两种方式,单病人复核和批量复核。复核后,根据不同的医嘱类型进行相应的处理。

2.1 药品医嘱

护士将药品医嘱提交到对应的住院药房,药房发药后,护士打印医嘱输液单、口服卡。对于医生的皮试医嘱,护士需要录入皮试结果。如果有退药的情况,护士需要向药房提交退药申请,药房在确认药品的规格、数量无误后,执行退药处理。

2.2 检验医嘱

今年7月,我院上线了上海瑞美公司的LIS系统,内嵌在病区护理系统中。护士将检验医嘱提交到相应医技科室后,在该检验系统调出病人检验项目信息,产生相应条码,然后持贴有条码的容器采集样本,送至医技科室由检验医师扫描条码计费。在这个过程中,如果病人采集的标本不合格或者由于别的原因不再需要做该检验项目,取消该条码,并将医嘱退回到医生站,由住院医生删除,这样保证了医嘱的完整性。

3 医嘱的停止和作废

住院医生在下达长期医嘱后,可以在每日药房发药后或护士提交药品前,停止该组医嘱。结合护士操作实际和医嘱规范要求,停瞩也需要护士复核确认。临时医嘱只执行一次,执行完自动停止,成为历史医嘱,从当前医嘱界面消失。医生在下达临时医嘱后,如果病人病情出现转变,不再需要执行,而此时药房已发药,这时医生就需要作废该医嘱。

4 实践中存在的几个问题及对策

综上所述,一条完整的医嘱大致经历产生、执行和停止3个步骤。自我院47个临床科室五月份使用新系统以来,也陆续发现了几个值得注意的问题,但基本上都得到了有效解决。

(1)缺药情况的处理。护士将药品医嘱提交到药房后,此时如果恰巧药房中该种规格的药品库存不足,则可以点击缺药申领按钮向药库临时申领。实际应用中,药库也偶尔会出现库存不足的情况,药房工作人员则必须将该条医嘱退回病区。护士往往单凭发药单无法甄别哪些药没有发,为方便护士核对,药房同时打印缺药单,护士根据缺药单可以将相应医嘱退回医生站,医生改下不计费医嘱,让病人从其它途径买药。

(2)作废医嘱的处理方式。在临床实践中,医生往往因为病人病情出现较大变化而临时决定中止某些药品医嘱的执行,如果此时药房已经发药,医生需要及时作废医嘱,而病人由于不清楚药品是否使用而容易和医护人员产生纠纷。这种情况下系统会在该条医嘱上画一条横线并注明取消字样,同时护士需要将药品退回药房,系统自动在该病人帐卡上生成一条退费明细。

(3)不同医生之间提交、停止和作废的权限问题。系统上线初期,由于不同医生之间可以相互提交、停止医嘱,容易造成错误操作的情况,同时也给某些医疗纠纷的处理带来不便。为了改变这种混乱的状况,通过程序控制医生遵循谁保存谁提交的原则。考虑到值班医生有时候需要停别的医生的医嘱,程序设计停嘱时进行口令验证,并在医嘱单上显示停嘱医生的签名。作废和停嘱的情况类似,这样设计的目的是为了方便临床医生操作,最大可能地杜绝由于医生的误操作而造成的医疗纠纷。

[1] 魏侍萍,区丽云.使用微机处理医嘱中常见差错与防范[J].中国护理管理,2006,6(9):37～38.

[2] 阮洪,蒋秀凤,陆耀.护理人员医嘱录入的现状分析[J].中国卫生资源,2008,11(3):149～150.

[3] 屈阿敏,李静.护士工作站在医嘱处理中的应用探讨[J].中国医学教育技术,2009,23(6):569～571.