白内障超声乳化手术培训模式的探讨与体会①

张红 田芳 孙靖 苏龙

(天津医科大学眼科中心 天津 300384)

白内障盲是可避免盲,却是我国第一位致盲原因,约占致盲总数的一半。目前,发达国家如美国、日本等每百万人口白内障手术数达5000人以上,印度3100人,非洲最低为200人。我国的白内障手术率从2000年的370人,到2010年已达915人,但与人口相近经济水平相似的印度相比,白内障手术率仍差距极大[1]。同样为发展中国家的印度,白内障手术率仅次于美国、日本等发达国家,这与其多年建立起来的培训模式是密不可分的。对于白内障超声乳化手术培训来说,稍有内眼手术经验的手术者,经过科学合理、规范的培训与强化,是完全可以掌握超声乳化技术的。在我国很多地方包括一些边远地区,都已经购置了超声乳化机,但机器的真正使用却少之又少,操作困难,制约着超声乳化手术的开展。目前,国内有关白内障手术培训的关注热点集中在如何快速、规范化的培训眼科医生进行白内障手术,减少并发症,提高手术质量。虽然每年均有多家顶级医院的白内障手术培训班召开,但均较为分散,时间短、缺乏系统性,而且多是针对相关疾病诊断处理的理论讲座,缺乏实践技巧的讲解培训,特别是随着眼科显微手术的发展,超声乳化手术已逐渐成为白内障手术的主流术式,单纯依靠理论讲座已无法满足培训要求。

为了让受训的医生回到本职岗位后能迅速承担白内障超声乳化复明手术,本研究组制定的“白内障超声乳化手术规范化培训考核体系”,对本院尚未掌握白内障手术的本院眼科医生、进修医生进行培训考核,取得了良好的效果,并获得了一些白内障超声乳化手术规范化培训的经验体会,现总结如下。

1 重视理论的指导作用

要求培训对象反复、认真地阅读相关白内障超声乳化手术专著,掌握超声乳化技术的基本理论知识,手术步骤,各步骤的操作技巧,这对日后实践中更好地理解“乳化”、“空穴效应”、“斥力”以及能量的掌握将大有裨益；掌握超声乳化仪相关的理论知识,了解机器运行的原理,研究不同种类的泵系统工作原理,相互间异同点,以及实现峰值负压基本条件等,对于制定最佳参数组合都是十分必要的；了解人工晶状体的发展及常用的种类；了解人工晶状体度数计算中的常见问题。术前认真、反复观看标准白内障超声乳化手术录像,结合书本内容联系实际,更好的理解各步手术操作,加深各步手术操作的记忆。因为视听教材不仅可提供一般的感性认识,而且可从中获得相当成熟的经验,对于初学者及已有一定临床经验的医生都是极好的继续教育课程。每个步骤反复观看,揣摩各步操作要点。每次练习后反复观看录像,结合实际操作中遇到的问题,带着问题去观看录像,体会各步骤的关键点。要做到反复观摩-实践-思考,不断总结、提高。例如,在对晶体核乳化阶段,相对稳定的整体核和游离度很大的碎核状态之间有何根本区别；如何根据不同情况选择不同的能量-负压吸引组合；这些要求术者必须有非常清醒的头脑。而至于驾御超声乳化中最基本的手术技巧—雕刻,如何实现刻槽,如何进行清扫,如何进行旋转切削,如何完成乳化劈裂等,则更需要术者有完整的、系统的理论指导和经验积累。很难想象,一个连对脚踏开关各档位的功能尚不完全明了的术者,如何在术中保持前房稳定和连续性的安全操作；同样,不了解如何实现峰值负压,又怎能捕捉到碎核片？诸如此类的问题,都说明系统的正确的理论指导,对于规范超声乳化基本技术操作是多么重要。

2 循序渐进,逐步扩大

超声乳化技术是最能体现“分步操作,整体效果”手术技术之一。整个手术的每一步骤,都要求严格的规范化的操作技巧。每一步骤之间的连接如此紧密,以至于任何一个步骤的失误都会为下一步或几步操作带来影响,甚至使整个手术失败。显微手术基本功训练是提高白内障手术质量,防止并发症发生最重要的保证。为了加强和提高培训对象显微手术基本操作技术,可以根据其实际情况,在模型眼及动物眼进行眼球切开、缝合等显微手术基本操作,以模拟逼真的手术环境,逐渐习惯及熟练显微镜下准确完成各种基本手术操作,只有真切领悟到实际操作的感觉,才能为以后开展白内障等内眼手术打下坚实的基础。因此,在正式过渡到人眼手术之前,花费一定的时间和精力,进行这种理性和感性实践,以积累丰富的亚临床经验,对于安全、顺利过渡是十分重要的。

此外,采用由简入繁的培训步骤,让训练对象由最简单的步骤入手。为了严格保证手术质量,每步操作都需要完成一定数量的病例,认真体会每步手术要领,完全掌握一步后再进行下一步的、较难的操作培训。对一个具体的病例而言,最初代缴老师完成大部分的手术操作,学习者只能极小的一部分手术操作。

3 严格把关,把手术风险降到最低

在学习白内障超声乳化手术时受训对象先在实验室练习,最大限度地保护病人的利益。超声乳化手术是目前临床最先进的白内障手术,但同时也是最易出现并发症的手术。不容忽视的现实是,随着囊外白内障摘除术逐步向超声乳化白内障吸除术转换,与手术相关并发症的发生率出现明显的上升趋势,这一点必须引起足够的重视。并发症可以发生于手术的任何阶段,但无论何种类型的并发症,其发生多与手术操作不规范有关。因此,在实施人眼白内障手术前,必须积累相当量的动物实验经验,以期通过在动物猪眼上模拟人眼的各项手术操作步骤,体会到手术技巧及其操作要领,养成严格遵循操作技术规范的良好手术习惯,减少并发症的发生,为成功地过渡到人眼手术提供可靠保障。因此,我们要求所有受训的医生都必须严格按照规定参与,每个人开始都只做一个步骤,带教医生在旁边指导,完全掌握后,再进行下一步骤。每个步骤掌握后,进入手术的全过程。带教老师在受训者旁边观察每一个步骤的完成情况,操作困难的地方,带教老师就会指导、演示或接手解决,一旦并发症出现,老师及时补救。带教医生应当具有丰富手术经验和手术自信,他们能发现问题及时接手处理,严格把关,把风险降到最低。当天手术结束后受训人要进行总结,带教老师给予进一步的点评。术后,仔细分析、讲解出现问题的手术录像,分析原因和对处理的方法进行反复的讲解,使培训对象在面对这些并发症时能够平静而成功的解决,将风险减少到最小。此外,制定了并发症的处理预案和预防措施。总之,带教老师按照科学系统的培训计划及实施规程。这样,才能确保培训过程中手术的安全和高质量。

4 重视适应证的选择

要选择一些全身条件及眼部条件均适合让受训对象进行操作的患者,如年龄不宜过大,无严重的心脑血管疾病、糖尿病、血液系统疾病等,精神不过于紧张,术前对手术方法及与手术相关并发症等有一定认识,在手术过程中能与医生较好地配合等；眼部的条件如不宜选择眼部情况过于复杂的病例,如硬核白内障、患眼同时伴有高度近视或其他眼部疾病、没有后囊及悬韧带隐患等。应该在带教医生的指导下严格选择合适的病例,既要让受训对象得到一定的锻炼,也要保证手术的安全,要给患者和受训者提供最规范、最安全的手术方式。

经过我们的探索、实践所建立“白内障超声乳化手术规范化培训考核体系”,可以科学、规范地培训白内障手术医生,为向全国输送更多的高水平白内障手术医生。不可否认的是,由于培训对象的数量有限及实践时间较短,该体系势必会存在各方面的问题及不足,需要我们不断进行积极、有益的探索和实践。在不久的将来,该体系若能高效顺利实施,可以向其它培训医院推广,为提高我国的白内障手术率、促进我国白内障手术技术总体水平的提高奠定基础。

[1] 赵家良.在新形势下继续推进我国的防盲治盲工作[J].中华眼科杂志,2011,47(9):769～772.