翼状胬肉的显微手术治疗

高鸽

翼状胬肉的显微手术治疗

高鸽

目的探讨不联合使用其他代用品的显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露的手术疗效。方法236例(280眼)，采用显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露，观察复发率，并探讨微创手术的技巧。结果显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露的复发率为1.5%。结论采用显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露，能非常满意的抑制翼状胬肉的复发。

翼状胬肉;显微手术;复发率

翼状胬肉是眼科常见病，由于易复发，因此手术方法众多，例如羊膜移植［1］，细胞生长因子抑制药［2］(丝裂霉素C，环孢素，5-氟尿嘧啶，噻替哌等)，抗血管内皮生长因子药物［3］的使用，以及生物胶［4］，β-射线，激光，光动力治疗［5］等。这些方法在一定程度上降低了复发率，但也带来了一些新的问题，如可能造成结膜不愈合或延迟愈合，巩膜溶解坏死等严重并发症，而且手术中代用品有的价格昂贵，增加了医疗费用。我在3年间采用显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露，不使用任何代用品，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月在我科行翼状胬肉手术的患者236例(280眼)，其中男96例，女140例，年龄21～81岁，其中复发胬肉9例(9眼)。所有手术均由经验丰富的同一位医师完成。

1.2 方法 手术在眼科手术显微镜下进行。爱尔凯因表面麻醉后，1%利布合剂作胬肉下局部浸润麻醉，从胬肉体部两侧分别剪开球结膜，钝性，锐性分离表面结膜与其下方的胬肉组织，直至半月皱襞附近。在巩膜和直肌表面分离胬肉体部后，沿角膜缘处和半月皱襞剪断体部，去除体部。烧灼巩膜表面扩张迂曲的血管及出血点。距胬肉头部周围0.5 mm处作浅层角膜上皮层切开，仔细分离头部，尽量在角膜上皮层和前弹力层之间分离，减少角膜实质层的损伤，使角膜表面光滑清洁，将胬肉头部分离后去除。搔刮巩膜表面，注意操作轻柔，使巩膜表面光滑清洁，减少巩膜损伤。暴露2～4 mm角膜缘外的巩膜表面，将结膜创口用10-0眼科缝线间断缝合2针，每一针均带少量浅层巩膜组织。结膜下注射2.5 mg地塞米松，术眼敷料包盖1 d，5 d后拆线。

2 结果

随访3～24个月显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露的复发率为1.5%。

3 讨论

传统翼状胬肉手术方法的复发率非常高，常为30% ～50%，现代的众多方法使用后，复发得到了显著控制，不同学者报道的复发率为0% ～33.33%［6］。显微翼状胬肉切除术并部分巩膜面暴露可以极好的控制复发。显微手术中，有以下注意事项及技巧。

3.1 逆行切除胬肉体部。手术先分离和切除胬肉体部，优点在于可以尽可能将胬肉表面的薄层结膜上皮从胬肉组织中分离出来，结膜上皮不带或仅带少量的筋膜组织，术后易于贴附在巩膜表面，减少复发。而且分离时因胬肉头部仍附着在角膜上，处理胬肉体部时方便，可以不需要助手，而且能将胬肉根部处理的彻底。

3.2 胬肉头部的分离。距胬肉头部周围外0.5 mm处作浅层角膜上皮层切开，用棉签翻转掀起一角膜上皮瓣，沿角膜上皮与前弹力层之间钝性分离，用手术刀片的刀背侧紧贴角膜上皮瓣下平行于角膜表面分离。因胬肉组织多侵及角膜极浅层，与角膜无粘连，分离较易，甚至可顺势将胬肉头部掀起撕除，不损伤角膜实质层，角膜表面光滑，术后恢复快，且不易复发。若胬肉侵及角膜实质层，可使胬肉组织在一个角膜板层平面切除，最大限度地降低对角膜的损伤，使角膜表面光滑。

3.3 巩膜表面的处理。烧灼止血时尽可能距角膜远些，减少角巩膜缘处的损伤，防止巩膜表面的瘢痕化，减少复发，尽量使巩膜表面平整光滑。

3.4 结膜创口的缝合。将胬肉体部上下两侧已分离的薄层结膜上皮各缝合1针，每一针均带少量浅层巩膜组织，防止结膜上皮滑行移动，暴露2～4 mm角巩膜缘外的巩膜表面，好似“天堑”，使结膜创缘远离角膜缘，防止结膜上皮向角膜表面生长，减少复发。

3.5 术后处理。手术结束时用生理盐水冲洗结膜囊，将凝血块，组织碎屑彻底冲洗干净，以利于术后愈合。术后1 d去除眼罩，滴含激素滴眼液如妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，共10 d。5 d后裂隙灯下拆线。

认识翼状胬肉生长复发的原因是减少复发的前提。翼状胬肉的病理改变是结膜及结膜下纤维血管组织增生并侵犯角膜。因此，手术中尽量去除结膜下增生的纤维血管组织而保存完整的薄层结膜上皮，将有助于防止复发。逆行切除胬肉体部可方便完整的分离结膜上皮，将胬肉根部处理的更彻底。翼状胬肉的头部主要位于角膜上皮层和前弹力层之间，将其周围临近的正常角膜掀起一角膜上皮瓣，清晰的找到剖分层面，减少角膜实质层的损伤。翼状胬肉复发的另一个因素是手术区域组织粗糙不平，瘢痕组织增生，保持角膜创面光滑，可以有效的减少复发。巩膜表面的烧灼尽量远离角膜缘，减少角膜缘处瘢痕。缝合后暴露部分巩膜表面，延缓或防止翼状胬肉的复发。

总之，精细的显微镜下翼状胬肉切除并部分巩膜表面暴露治疗翼状胬肉能达到较好的效果。当然，对于一些眼表环境恶劣的翼状胬肉患者联合使用其他更多的治疗手段是非常必要的。

［1］kheirkhah A，Casas V，Sheha H，et al.Role of conjunetival inflammation in surgical outcome after amniotic membrane transplan-tation with or without fibrin glue for pterygium.Cornea，2008，27 (1):56-63.

272501 山东省济宁市汶上县中医院

［2］Ibanez M，Eugarrios MF，Calderon DI.Topical cyclosporin A and mitomycin C injection as adjunctive therapy for prevention of primary pterygium rrecurrence.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2009，40(3):239-244.

［3］Fallah MR，Khosravi K，Hashemian MN，et al.Efficacy of topical bevacizumab for inhibiting growth of impending recurrent pterygium.Curr Eye Res，2010，35(1):17-22.

［4］Hall RC，Logan AJ，Wells AP.Comparison of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts. Clin Experiment Ophthalmol，2009，37(6):584-589.

［5］Fossarello M，Peiretti E，Zucca I，et al.Photodynamic therapy of pterygium with verteporfin.Cornea，2004，23(4):330-338.

［6］Alpay A，Ugurbas SH，Erdogan B.Comparing techniques for pterygium surgery.Clin Ophthalmol，2009，3(Epub):69-74.