椎体后凸成形术后疼痛的原因分析

陈晓明 马华松 王 蒙 杨 滨 袁 伟

(解放军306医院骨科，北京 100101)

椎体后凸成形术后疼痛的原因分析

陈晓明 马华松*王 蒙 杨 滨 袁 伟

(解放军306医院骨科，北京 100101)

目的 探讨椎体后凸成形术治疗椎体压缩骨折术后疼痛的原因。 方法 8例骨质疏松性椎体压缩骨折行椎体后凸成形术后仍然疼痛原因:2例出现骨水泥渗漏;3例术中出现椎弓根骨折;2例随访中出现邻近节段骨折;1例术后检查发现转移性病理骨折。骨水泥渗漏和椎弓根骨折患者给予镇痛和卧床休息及继续抗骨质疏松治疗，2例邻近节段骨折再次行椎体后凸成形术，1例转移性病理骨折进行放化疗。 结果 8例随访3～12个月，平均7个月，7例骨质疏松性骨折治疗前VAS(3.5±1.5)分，治疗后VAS(1.2±0.5)分;1例病理性骨折治疗前VAS评分为4分，随访时 VAS为1.3分。 结论 椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后疼痛原因包括骨水泥渗漏、椎弓根骨折、邻近节段骨折等，应对术后疼痛进行个体化处理。

骨质疏松; 脊柱骨折; 椎体后凸成形术

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折可迅速止痛和稳定脊柱，同时还能矫正后凸畸形。人们更多的关注肺栓塞、脊髓和神经损伤等严重的并发症［1］，对PKP术后再次出现疼痛的问题，较少引起医生的重视。本文回顾分析2005年10月～2007年10月应用PKP治疗90例骨质疏松性椎体压缩骨折中8例存在术后疼痛的临床资料，对术后残留疼痛的原因进行分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例。年龄65～80岁，平均70.4岁。术后仍然有胸腰部疼痛，活动及翻身均受限。脊柱疼痛部位有压痛及叩击痛，无放射痛;双侧下肢感觉和运动均正常，无脊髓、神经根受损症状和体征。病程1～6个月，平均2.2月。经卧床及抗骨质疏松治疗保守治疗1～3个月，平均1.4月，疗效不佳。

PKP病例选择标准［1］:老年患者(年龄 ＞60岁)，有明确外伤史成用力不慎致明显腰背疼痛;X线片证实存在椎体压缩性骨折;术前均行骨密度检查，均为中度以上骨质疏松;MRI显示有骨折椎体骨质水肿信号。

1.2 方法

采用局部麻醉，患者俯卧于脊柱外科手术床，使用体位垫，使腹部悬空。采用美国Kyphon公司提供的椎体后凸成形术器械进行手术。根据椎体骨折情况不同，采用单侧或双侧进针。操作在C形臂X线机监视下完成，调整透视角度，使X线投照方向与椎体终板保持平行，上下终板呈平行，正位下两侧椎弓根的形状对称，与棘突间距相等。穿刺时应仔细选择进钉点及穿刺方向，腰椎穿刺时正位一般采用左侧10点或右侧2点位置，当针尖到达椎体后壁时，正位应显示针尖未超过椎弓根影的内侧缘。矢状位进针方向根据骨折部位集中于上下终板而异。如果患椎上终板压缩明显，则穿刺时针尾方向适当偏向头侧;如果下终板压缩明显，则穿刺时针尾方向适当偏向尾侧。放置球囊的理想位置为椎体前3/4。C形臂X线机监视球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意停止加压，扩张压力不宜过高，避免球囊扩张造成上、下终板骨折而产生骨水泥渗漏。将处于拉丝期的骨水泥注入椎体。C形臂X线机持续监视注入骨水泥过程，待骨水泥填充满意后取出骨水泥工作套管。

2 结果

8例术后仍然存在疼痛:2例出现骨水泥渗漏;3例术中出现椎弓根骨折;2例随访中出现邻近节段骨折;1例术后胸部CT检查提示为肺癌脊柱转移癌病理性骨折。骨水泥渗漏和椎弓根骨折患者因无神经系统并发症，给予消炎镇痛和卧床休息、理疗及继续抗骨质疏松治疗，胸腰部疼痛明显缓解。2例邻近节段骨折再次行后凸成形术，术后疼痛缓解满意。1例转移性病理骨折进行专科放疗和化疗，疼痛逐步减轻，其余7例依常规继续给予骨化三醇口服0.25 g，1次/d和阿仑膦酸钠70 mg/周及消炎镇痛药物。8例随访3～12个月，平均7个月，7例骨质疏松性骨折治疗前VAS(3.5±1.5)分，末次随访时VAS(1.2±0.5)分;1例病理性骨折治疗前VAS评分为4分，随访时VAS为1.3分。

3 讨论

3.1 术前腰背疼痛原因的准确判断

椎体压缩性骨折是老年人骨质疏松常见的临床表现，疼痛及功能受限是主要症状。老年患者因骨质疏松而导致单纯性压缩骨折，与病理性骨折较难区分，本研究中1例术前诊断为骨质疏松性压缩骨折，行PKP术后患者仍然有疼痛存在，进一步检查提示前次骨折是肿瘤的转移性病灶。张铎等［2］认为不同原因所致的椎体压缩骨折治疗原则完全不同，明确椎体骨折的原因是实施治疗的前提。本研究结果表明病理性骨折的治疗效果较单纯骨质疏松性压缩骨折的治疗效果在疼痛缓解方面差，病理性骨折的致痛原因还有肿瘤组织本身的因素。因此，急性单纯性压缩骨折与病理性压缩骨折的鉴别更为重要。

骨质疏松性压缩骨折的患者多为老年人，本身严重的骨质疏松症会出现长期的慢性疼痛症状，伴发的退变性疾病也会导致疼痛继续存在，如:腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎退行性滑脱及胸腰椎间盘源性疼痛等。由于有急性外伤史或用力不慎导致的疼痛，通过术前的放射学检查，发现有骨质疏松性压缩骨折，进行PKP，但原来的慢性疼痛因素并没有得到针对性治疗，导致疼痛在术后仍然存在。

3.2 与PKP手术相关的致痛因素

3.2.1 与手术操作相关的因素 在开展PKP手术初期，由于穿刺技术的因素，导致多次重复的穿刺，对于周围肌肉和神经根等软组织造成损伤，这样也会术后存在疼痛。有时因骨折特殊情况需要将穿刺通道方向外展或内倾，结合椎弓根是充满松质骨的旋转三维结构，外侧壁明显薄于内侧皮质的特点，容易出现椎弓根的外侧壁骨折，导致术后出现疼痛。本组3例出现椎弓根骨折都是在开展PKP早期的患者中。随着技术的熟练程度提高，这些方面都得到显著改进。牛国旗等［3］认为:虽然从解剖学角度对椎弓根螺钉进钉点产生了多种定位，但老年患者脊柱各个关节的退行性变化，完全依靠解剖标志定位就易使穿刺通道有偏差。开展PKP初期过于依赖术中透视而忽视了术前对放射学资料的分析，所以我们认为术前对影像学资料进行仔细分析非常有必要，明确进针的部位和通道方向，保证手术顺利完成。同时术中定位透视的操作要求很好的配合，准确反应伤椎形态变化及指导准确穿刺，正确指导手术操作。

3.2.2 与骨水泥渗漏有关的因素 PKP治疗骨质疏松性脊柱骨折中骨水泥椎间隙内渗漏并不少见。骨水泥渗漏后会出现蛛网膜炎导致神经根炎症，从而产生腰部及下肢的疼痛［4］。骨水泥渗漏入椎间隙后，必定会增加椎间盘内压力，且常用的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)在固化过程中对髓核组织形成热损伤。Weinstein等［5］进行椎间盘造影术研究椎间盘造影的机制，认为注射造影剂后引起化学刺激诱发疼痛。这些机制也能够解释本组2例术中出现骨水泥渗漏术后出现疼痛。Berlemann等［6］认为少量骨水泥就可以将压缩椎体的刚度恢复到损伤前水平，再继续增加剂量会显著提高刚度，但会对相邻椎体产生影响。Kaufmann等［7］认为术中使用骨水泥的量与疗效的相关性不显著，注射骨水泥剂量过多容易引起更多的并发症。骨水泥强度远远大于椎体骨小梁，即使少量的填充或半侧椎体强化也可以获得较好的疗效［8］。如果骨水泥的注射剂量过多，椎体内的压力会骤然增加，增大骨水泥的渗漏机率［9］。本组2例椎体出现骨水泥外漏均出现在早期过分强求恢复椎体高度，骨水泥使用量较大的病例中。目前，多数学者也认为骨水泥填充到达中线就可以获得较好效果，尤其对重度骨质疏松性压缩骨折而言，防止骨水泥渗漏的重要性大于椎体复位的填充结果。

3.2.3 PKP对相邻椎体的影响 关于骨水泥加强椎体后对邻近椎体的影响仍存在争论。Polikeit等［10］认为即使注入少量骨水泥也可使邻近节段应力和应力分布发生显著改变，增加邻近椎间盘压力和椎体终板的形变，使邻近椎体骨折。Baroud等［11］通过有限元模型研究结果显示，椎体成形术后邻近椎间盘内压力升高19%，并认为终板生理性内凹是邻近椎体骨折的原因。当椎间盘组织受到骨水泥渗漏等的影响，其对不良应力的缓冲作用亦随之减低，发生椎间盘渗漏的间盘组织与伤椎共同构成一个刚度超高节段，加大了相邻椎体骨折的隐患。我们体会对于严重骨质疏松症患者，PKP术后相邻椎体发生骨折的危险性比其他椎体高，椎体压缩严重的患者术中过度强求椎体高度恢复而填充骨水泥量大，术后邻近节段再次骨折的机率高于其他患者和椎体，这样会在PKP术后遇到有急性弯腰或扭身、甚至剧烈咳嗽等诱因再次出现骨折，导致腰背部疼痛加重。

总之，PKP术后疼痛需要临床医生开展PKP手术时重视骨折病因诊断和仔细分析术前放射学检查资料，提高手术中操作技术，同时重视骨质疏松症的内科综合治疗手段的联合应用。

1 王磊升，吕世桥，潭江威，等.单侧经皮椎体后凸成形术治疗有“真空裂隙征”的骨质疏松椎体骨折.中国微创外科杂志，2011，11(4):338－341.

2 张 铎，孟 恒.MR多种成像技术在脊柱压缩骨折病因研究中的应用.中国临床医学影像杂志，2006，17(10):584－587.

3 牛国旗，杨慧林，刘振华，等.后凸成形术经皮穿刺与椎弓根螺钉植入内倾角的影像学研究.中华骨科杂志，2008，28(12):1019－1023.

4 Cotton A，Dewatre F，Cortet B，et a1.Percutraneous vertebra-plasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage ofmethylmethacrylate atclinical followup.Radiology，1996，20(3):525 －530.

5 Weinstein J，Claverie W，Gbson S.The pain of discography.Spine，1998，23(13):1344 －1348.

6 Berlemann U，Ferguson SJ，Nohe LP，et al.Adjacent vertebral failure after vertebroplasty:a biomechanical investigation.J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):748 －752.

7 Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF，et al.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty.AJNR Am JNeuroradiol，2006，27(9):1933 －1937.

8 Knavel EM，Rad AE，Thielen KR，et al.Clinical outcomes with hemivertebral filling during percutaneous vertebroplasty.AJNR Am J Neuroradiol，2009，30(3):496 －499.

9 Weisskopf M，Ohnsorge JA，Niethard FU，et al.Intravertebral pressure during vertebroplasty and balloon kyphoplasty:an in vitro study.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(2):178 －182.

10 Polikeit A， Nolte LP， Ferguson SJ. The effect of cement augmentation On the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit:Finite-element analysis.Spine，2003，28(10):991 －996.

11 Baroud G，Nemes J，Heini P，et al.Load shift of the intervertebral Disc after a vertebroplasty:a finite element study.Eur Spine，2003，12(4):421－426.

(责任编辑:李贺琼)

Causes of the Pain after Kyphop lasty for Vertebral Com pressive Fractures

ChenXiaoming，MaHuasong，WangMeng，etal.DepartmentofOrthopedics，PLA306Hospital，Beijing100101，China

ObjectiveTo evaluate the causes of post-kyphoplasty pain in patients with vertebral compressive fractures.MethodsTotally 8 patients with osteoporotic compressive fractures，who had pain after kyphoplasty，were enrolled in this study.Among the patients，two had bone cement leakage，three showed pedicle fractures，two were diagnosed with adjacent segment fractures，and one were confirmed with metastatic pathologic fracture by postoperative examinations.The patients who had cement leakage or pedicle fractures

analgesia，bed rest and anti-osteoporosis treatments，while those who developed adjacent segment fractures ormetastatic pathologic fracture received chemotherapy.ResultsThe eight patients were followed up for 3 to 12 months with amean of 7 months，during which the VAS of the 7 cases of osteoporotic compressive fractures decreased from 3.5 ± 1.5 preoperatively to 1.2 ± 0.5，and that in the patient with pathological compressive fracture decreased from 4 to 1.3.ConclusionsPain after kyphoplasty for osteoporotic compressive fractures can be caused by bone cement leakage，pedicle fractures，or adjacent segment fractures.Individualized therapy shall be carried out for post-kyphoplasty pain.

Osteoporosis;Spinal fractures;Kyphoplasty

R683.2

A

1009－6604(2012)06－0562－03

* 通讯作者，E-mail:mh306h@yahoo.com.cn

2011－10－17)

2012－02－21)

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