儿童腹腔镜下胃底折叠术10年小结

吴晔明 严志龙 王 俊 潘伟华 胡 明

(上海交通大学医学院附属新华医院 上海市小儿消化与营养重点实验室，上海 200092)

儿童腹腔镜下胃底折叠术10年小结

吴晔明 严志龙①王 俊 潘伟华 胡 明①

(上海交通大学医学院附属新华医院 上海市小儿消化与营养重点实验室，上海 200092)

目的 探讨腹腔镜下不同胃底折叠术治疗儿童胃食管反流性疾病的疗效。 方法 回顾性分析2000年10月～2011年2月10年中2个儿童医疗中心收治儿童胃食管反流性疾病81例(上海儿童医学中心30例，新华医院51例)临床资料，包括食管裂孔疝76例，单纯严重胃食管反流5例。男49例，女32例。年龄25天～11岁。2例有食管裂孔疝修补手术史。采用5个5 mm trocar分别经脐和两上腹、两侧中腹部进腹，保留脾胃韧带完成食管裂孔疝修补和胃底折叠术。 结果79例镜下完成手术(包括Nissen-Rossetti术37例，Thal术42例)，2例中转开放手术。出院前均行食管钡餐(GI)复查，37例Nissen-Rossetti术后9例轻～中度食管下端狭窄，1～2次扩张后缓解症状;42例Thal术后7例存在轻度反流。术后69例获随访，时间2个月～7年，平均26个月。2例食管裂孔疝术后1个月复发，再次镜下手术，1例证实膈肌脚尼龙缝合线松脱，1例裂孔关闭不够，仍有一较小旁疝形成，均再次镜下修补，术后恢复好;1例术后出现发作性腹痛伴呕吐;1例智力发育障碍者术后吞咽功能退化，顽固性拒食，长期鼻胃管喂养;2例胃食管轻～中度反流伴有胃动力差。其余63例术后生长发育好，术前临床症状消失。 结论 ①腹腔镜下胃底折叠术治疗各种原因导致的儿童胃食管反流是一种安全有效的手术途径。②对于食管裂孔疝，选择镜下Thal术可有效减少术后食管狭窄的发生。③对于严重胃食管反流，选择Nissen-Rossetti术，术后抗反流效果更确切，与传统的Nissen术相比，保留胃短血管的Nissen-Rossetti术操作更简便。

腹腔镜; 儿童; 胃食管反流; 食管裂孔疝; 胃底折叠术

自1993年Lobe等［1］报道腹腔镜下完成儿童胃底折叠抗反流手术以来已有20年的历史。国内开展腹腔镜下儿童胃底折叠术的报告出现较晚［2］，但近年有增多的趋势［3，4］。2000年上海儿童医学中心在美国Donald C.Liu帮助下完成首例腹腔镜下食管裂孔疝修补360°胃底折叠抗反流手术(Nissen-Rossetti)以来，腹腔镜下胃底折叠术在新华医院和上海儿童医学中心已成为治疗各类严重胃食管反流性疾病的首选术式。本文通过对作者在两院工作期间收集的镜下胃食管抗反流手术的资料进行总结和随访，结合文献资料对如何选择镜下不同术式治疗儿童严重胃食管返流性疾病提出自己的意见。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组81例，包括上海儿童医学中心2000年10月～2008年9月30例，上海新华医院2006年6月～2011月11月51例。男49例，女32例。年龄25天～11岁，其中 ＜1岁44例，1～3岁17例，3～11岁20例。体重2.5～41 kg。主要症状为严重反复呕吐，伴有咖啡色呕吐物、反复肺部感染，体重不增加。术前均行食管钡餐(GI)，证实存在食管裂孔疝76例，单纯中重度胃食管反流5例(动态下胃内钡剂反流至食管上端，均存在严重食管炎，有血性呕吐病史或出现营养不良和体重不增)。2例有食管裂孔疝修补手术史，其中1例为开放性Nissen手术后1年，1例腹腔镜Nissen手术后1个月，术前症状再现，食管钡餐提示食管裂孔疝复发。贫血8例，血红蛋白50～80 g/L。

病例选择标准:①钡餐检查明确存在食管裂孔疝;②严重胃食管反流，包括因进食障碍导致营养不良体重不升、因反流性食管炎导致消化道出血，24 h食管pH值测定及食管钡餐提示重度胃食管反流。

1.2 手术方法

本组病例在不同阶段或因不同病例分别完成腹腔镜下360°胃底折叠包绕食管下端的Nissen-Rosetti术和180°～270°胃底折叠部分包绕食管下端前壁的Thal术，具体做法见2005年报道［5］。具体操作特点如下:①采用5个5 mm trocar分别经脐和两上腹、两侧中腹部进腹;②与传统Nissen术不同，无需游离脾胃韧带，可减少手术损伤和缩短手术时间;③可切除疝囊或保留疝囊于纵隔;④为防止术后食管狭窄，在食管裂孔缩窄时和胃底折叠包绕缝合前经口插入与年龄相对应的食管支撑管。

2 结果

2例中转开放手术，其中1例早期因经验和技术问题未能完成镜下手术，1例开放性Nissen手术后1年食管裂孔疝复发再次手术者因术中粘连严重中转开放。79例镜下完成手术，其中Nissen-Rossetti术37例(不分离脾胃韧带，360°胃底包绕腹腔段食管)，Thal术42例(180°～270°胃底折叠包绕食管前壁)。术中均无明显出血。6例因贫血术中或术后输血。出院前均复查GI，37例Nissen-Rossetti术患儿中9例(24.3%)轻～中度食管下端狭窄，给予1～2次球囊扩张后症状缓解，1例术后1周顽固性拒食，GI检查未见明显狭窄或反流;42例Thal术患儿中7例(16.6%)轻度反流，其中1例术后1个月因反复呕吐入院保守治疗后缓解。69例(83.9%)随访2个月～7年(中位数43个月)，其中＜6个月5例，6～24个月8例，2～5年45例，＞5年11例。2例术后1个月复查食管裂孔疝复发，再次镜下手术，1例证实膈肌脚尼龙缝合线松脱，1例裂孔关闭不够仍有一较小旁疝形成，均再次镜下修补，术后分别随访5年、11个月无复发。1例智力发育障碍者术后吞咽功能退化，顽固性拒食，术后3年长期鼻胃管喂养。2例术后存在胃食管轻～中度反流伴胃动力差，可能与迷走神经损伤有关，1例存在发作性腹痛伴呕吐。其余63例术后生长发育好，术前临床症状消失。

3 讨论

除各种经胸食管裂孔疝修补手术外，经腹途径的各种胃食管抗反流手术中目前较为常用的有完全包绕的Nissen胃底折叠术、保留胃短血管的Nissen-Rossetti胃底折叠术和部分包绕腹腔段食管的Thal和Toupet胃底折叠术。所有术式都试图达到下述目的:对存在裂孔疝的患儿将胃回纳腹腔并缝合缩窄食管裂孔，延长腹腔段食管建立一个远端生理性高压区而阻止反流。

近10多年来，上述方式都逐渐经由腹腔镜下完成，并经长期随访证实与开放性手术效果相似［6、7］，因腹腔镜下手术创伤更小，并发症较少而更加受到医生和家属的青睐。但对于上述各种镜下术式，究竟哪一种术式更加可取，长期以来一直有争议。Georgeson在2006年第6版Pediatric Surgery中提出其倾向于采用松弛的Nissen术［8］。有人指出对于存在神经源性损害的患儿应采用完全包绕的胃底折叠术，而对于神经系统发育正常的患儿采用部分胃底折叠术［9］。也有作者提出用部分胃底折叠术来纠正所有类型的胃食管反流［10］。我们在近10年的实践过程中也经历了由360°胃底食管包绕(Nissen-Rossetti)→180°～270°胃底部分包绕食管→不同病情选择不同术式的过程。由于芝加哥大学儿童医院Donald C.Liu教授的指导，我们最早接受了镜下360°Nissen-Rossetti术式，通过进修和学习掌握了这一镜下技术。但随着病例的积累，逐渐出现了因部分患儿胃底发育较小，在未游离脾胃韧带的情况下较难完成360°胃底完全包绕食管下端的 Nissen-Rossetti术，并在已完成的Nissen-Rossetti术式的患儿中出现食管下端狭窄的病例，虽然总体发生率并不高，但为术后的处理带来了困难，尤其是严重狭窄的患儿。虽然本组术后出现狭窄仅有9例(9/37)，且均为轻～中度狭窄，并经1～2次球囊扩张后得到改善。术中胃底包绕前常规应用适当直径的食管支撑管可有效减少术后出现狭窄的机会，但仍有狭窄出现的可能，术后狭窄一旦出现对家长和医生都有较大的压力。因此，我们一度将抗反流措施更改为胃底折叠部分食管包绕，手术操作较360°完全包绕相对容易，术后食管狭窄现象完全消失，但在随访中7例仍出现反流现象，但程度较轻。对于无食管裂孔疝的严重胃食管反流患儿，术后如出现胃食管反流症状，将给家长带来较大的心理负担。随着技术的熟练和病例的积累，并对照国外文献分析，我国要求或需要手术治疗的患儿中，绝大多数为食管裂孔疝，其症状主要由胃疝入纵隔甚至扭转引起，一旦将胃复位、裂孔修补后临床症状将得到极大的改善，腹腔段食管的延长和食管下端部分被胃底折叠覆盖，食管胃底的夹角变小也起到了非常好的抗反流效果，能得到较为满意的长期效果。本组7例术后随访存在反流者仅为轻度反流，随着生长发育，将得到进一步的改善。而单纯性严重反流的患儿大多反流较为顽固，尤其是伴有中枢神经疾病的患儿，术后反流复发的概率相对较高，严格的抗反流术将有效降低术后反流的复发率。因此，近年来我们已逐步形成了以下术式选择规范:①对于食管裂孔疝，选择裂孔修补，食管前壁180°～270°胃底折叠包绕(Thal术式);②对于不伴食管裂孔疝的严重胃食管反流，选择360°胃底折叠包绕(Nissen-Rossetti术式)。从随访结果看获得了较为满意的临床效果，术后食管下端狭窄和存在明显症状的复发性胃食管反流的发生率低。对于食管前壁部分包绕(Thal)和食管后壁部分包绕(Toupet)的选择则主要根据术者的习惯和经验而定，相对固定于一种术式可能更有利于熟悉和掌握，并便于术后统一评估。

对于复发病例的二次手术问题，本组有4例食管裂孔疝术后复发再次手术，其中1例为开放性手术后，3例为腹腔镜抗反流术后(2例为本院手术)。1例开放手术后因术中严重粘连镜下未能完成粘连分离中转开腹，3例腹腔镜手术后病例在二次手术中均顺利完成裂孔修补和抗反流手术。术中证实腹腔镜手术所引起的粘连轻，为二次手术带来很多便利。

本组1例伴有精神发育异常的严重胃食管反流患儿，行Nissen-Rossetti术后1周开始出现持续的拒食现象，多次GI检查提示无明显狭窄及反流，术后3年长期依靠鼻胃管灌注喂养，生长发育明显受到影响，各种治疗措施均未有成效。反思该病例并结合文献，我们体会对于存在明显精神障碍并伴发严重胃食管反流的患儿，应在完成食管下端360°胃底折叠包绕手术的同时行胃造瘘术，可能更有助于患儿营养的摄入并防止反流，也减少鼻胃管对鼻咽部的长期刺激。

1 Lobe TE， Schropp KP，Lunsford K. Laparoscopic Nissen fundoplication in childhood.J Pediatr Surg，1993，28(3):358 －360.

2 吴晔明，Donald C.Liu，严志龙，等.腹腔镜Nissen`s胃底折叠术治疗小儿胃食管反流性疾病.中华小儿外科杂志，2003，24(5):415－417.

3 严志龙，胡 明，吴晔明.腹腔镜治疗儿童先天性食管裂孔旁疝.中华小儿外科杂志，2011，32(7):488 －490.

4 马丽霜，李 龙，张 悦，等.腹腔镜手术治疗婴幼儿食管裂孔疝的探讨.中华小儿外科杂志，2010，31(10):728－731.

5 吴晔明，严志龙，洪 丽.腹腔镜下Rosetti’s和Thal’s胃底折叠术治疗婴幼儿胃食管反流.中华小儿外科杂志，2005，26(6):30－33.

6 Mauritz FA，van Herwaarden-Lindeboom MY，Stomp W，et al.The effects and efficacy of antireflux surgery in children with gastroesophageal reflux disease:a systematic review.J Gastrointest Surg，2011，15(10):1872 －1878.

7 McHoney M，Wade AM，Eaton S，et al.Clinical outcome of a randomized controlled blinded trial of open versus laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children.Ann Surg，2011，254(2):209－216.

8 Grosfeld JL，O`Neill Jr JA，Fonkalsrud EW.吴晔明，主译.小儿外科学.第6版.北京:北京大学医学出版社，2009.1148.

9 Cohen Z，Fishman S，Yulevich A，et al.Nissen fundoplication and Boix-Ochoa antireflux procedure:Comparison between two surgical techniques in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children.Eur JPediatr Surg，1999，9(5):289 －293.

10 Ceriati E，Guarino N，Zzccara A，et al.Gastroesophageal reflux in neurologically impaired children:Partial or total fundoplication?Langenbecks Arch Surg，1998，383(5):317 －319.

(责任编辑:王惠群)

Overview of a 10-year Experience on Laparoscopic Fundop lication in Children with Gastroesophageal Reflux Diseases

Wu Yeming*，YanZhilong，WangJun*，etal.*DepartmentofPediatricSurgery，XinhuaHospital，ShanghaiChildren`sMedicalCenter，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200092，China

ObjectiveThis retrospective study reports our experience on laparoscopic partial and total fundoplication in children with gastroesophageal reflux diseases(GERD)during the past ten years in two children’s medical centers.MethodsFrom October 2000 to February 2011，81 children(49 male and 32 female，aged from 25 days to 11 years)with GERD，including 76 cases of hiatal hernia and 5 cases of severe simple GERD，

treatment in Shanghai Children’s Medical Center(30 cases)and Shanghai Xinhua Hospital(51 cases).Two of the patients had history of hiatal hernia repair.We placed five 5-mm trocars through the umbilicus，and both sides at the upper and middle abdomen，to finish hiatal hernia and fundoplication with the gastrolienal ligament preserved.ResultsLaparoscopic procedures were completed in 79 cases，including 37 cases of Nissen-Rossetti procedures，and 42 cases of Thal procedures，the other 2 patients were converted to open surgery.All the patients received reexamination by GI before being discharged，which showed mild tomoderate lower esophageal stricture in 9 patientswho underwent Nissen-Rossetti(the patients were then cured by balloon catheter dilatation)，and mild reflux in 7 patientswho received the Thal.We followed 69 of the patients for 2 months to 7 years with a mean of 26 months.During the follow-up，one patient had abdominal pain and vomit，and two patients showed recurrent hiatal hernia in onemonth and thus received a second laparoscopic surgery.The two cases of recurrent hernia were caused by loosened suture or incomplete closure，both the patients recovered well after the second operation.One patient，who had mental development disorder，developed dysphasia and thus had received nasogastric feeding for3 years.ConclusionsLaparoscopic fundoplication is a safe and effective approach for gastroesophageal reflux in children.With the Thal procedure，the rate of postoperative esophageal stricture is reduced in patients with hiatal hernia.Whereas，for patients with simple severe GERD，Nissen-Rossetti procedure ismore effective.The Nissen-Rossetti procedure with the short gastric vessel preserved ismore convenient than the traditional Nissen procedure.

Laparoscopy;Children;Gastroesophageal reflux diseases;Hiatal hernia;Fundoplication

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0503－03

① (上海儿童医学中心小儿外科，上海 200127)

2011－07－20)

2012－04－23)

·技术改进·