Mammotome微创旋切系统在乳腺外科中的应用

侯林都 张朝锋 夏秀林 赵书平 李 丹 韩晨博 刘瑞丽

(陕西省宝鸡市妇幼保健院乳腺科，宝鸡 721000)

Mammotome微创旋切系统在乳腺外科中的应用

侯林都 张朝锋 夏秀林 赵书平 李 丹 韩晨博 刘瑞丽

(陕西省宝鸡市妇幼保健院乳腺科，宝鸡 721000)

目的 探讨B超引导下Mammotome微创旋切系统在诊治乳腺疾病中的价值。 方法 对2009年7月～2011年4月B超诊断的286例451处乳腺病灶行B超引导下Mammotome微创旋切术。 结果 全部病灶均顺利切除，病理诊断:184例纤维腺瘤，58例腺病，18例乳腺囊肿，5例乳管内乳头状瘤，4例导管扩张症，4例副乳腺，4例腺病伴骨化，3例乳腺脓肿，6例浸润性导管癌。1例术中误切穿透皮肤;2例出现较大血肿，出血量30～40 ml，4例小血肿，出血量10 ml以下。结论 Mammotome微创旋切系统具有微创、定位准确、切口隐蔽、不需缝合、美容等优点，在各类乳腺疾病的诊治中具有很高的应用价值。

Mammotome微创旋切系统; 乳腺良性病变

对乳腺良性肿瘤的切除，对临床不能扪及的隐匿性肿瘤的活检，传统手术和穿刺活检术，切口大，确诊率低，常给患者造成较大身心创伤［1］。麦默通(Mammotome)乳腺微创旋切系统具有定位精确、诊断准确、切口微小、安全、美容的特点。我院2009年7月～2011年4月采用美国强生公司Mammotome乳腺微创旋切系统，对286例451处乳腺病灶进行B超引导下微创旋切，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组286例全部为女性。年龄16～67岁，平均42岁。因乳房疼痛(189例)、肿块(78例)或体检发现包块(19例)就诊，合并乳头溢液4例。病灶位于外上象限141例，内上象限62例，外下象限24例，内下象限26例，乳晕周围33例。经乳腺B超检查:单发168例，多发118例，共451处病灶，其中154例206处可扪及病灶;病变直径0.3～4.5 cm，平均2.4 cm。术前血常规、凝血系列化验正常，无严重器质性病变及感染、乳腺血管瘤、非妊娠及月经期。术前经触诊及乳腺B超、钼靶摄片检查后初步诊断:纤维瘤184例，增生结节58例，多发囊肿18例，乳管内乳头状瘤5例，肿块型乳管扩张4例，腺病结节伴钙化4例，副乳腺4例，乳腺脓肿3例，可疑乳腺癌6例。

病例选择标准:纤维腺瘤长径＜3 cm、＞2 mm的囊肿、乳管内乳头状瘤、肿块型乳管扩张症、副乳腺、严重腺病增生结节;可疑乳腺癌;乳腺脓肿;新辅助化疗前或新辅助内分泌治疗前(局部晚期乳癌)诊断和治疗后的疗效判定［2］。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 美国强生公司Mammotome真空辅助乳腺旋切系统SCM23，由真空抽吸泵、控制器手柄和8 G旋切刀及相关元器件组成。彩超为深圳迈瑞公司生产，型号 M5，探头7.5 MHz。

1.2.2 手术方法 取仰卧位，术侧肩下垫枕稍偏向健侧，充分显露病灶所在位置。用碘伏进行常规术区消毒，铺无菌大洞巾，暴露病灶及穿刺点。根据病灶所在的象限位置，选择切口于乳房外侧缘隐蔽处及乳晕边缘，或距病灶较近，有一定切入角度，避免影响乳房美观，且一个切口顾及多个病灶的部位。单个直径＜1 cm的病灶可局部浸润麻醉;多个及＞1 cm的病灶可行乳腺后间隙阻滞麻醉。切开皮肤0.2 cm，将Mammotome 8 G旋切刀在彩超引导下，斜行插入病灶底部，旋切刀凹槽正对病灶下方，利用该系统的真空抽吸辅助装置，将病灶部分组织吸附于活检槽内，通过操作机器手柄分次旋切病灶组织，并抽吸出体外。大的病灶可左右旋转15°反复旋切至完整切除病灶，或取得足量活检组织，抽吸出的组织条由助手用无菌镊子将其取出，依次摆放整齐，标记后无水乙醇或甲醛固定待病检。进刀和整个旋切过程均在高频超声监控下进行，反复检查病灶完全切除后，吸净创面渗血和积血，退出旋切刀立即病灶床加厚小纱布块填充压迫，弹力绷带加压包扎，切口无菌纱布块一并固定无须缝合，加压包扎48 h后可取除，＞3 cm的病灶可再加压包扎24 h。

2 结果

2.1 病灶病理性质

286例451处病灶均顺利行微创旋切，病理诊断:184例纤维腺瘤，58例腺病，18例乳腺囊肿，5例乳管内乳头状瘤，4例导管扩张症，4例副乳腺，4例腺病伴骨化，3例乳腺脓肿，6例为浸润性导管癌。2例乳腺癌病灶＜1 cm，B超腋窝未探及淋巴结转移，行新辅助化疗及保乳根治术，术后均诊断为T1N0M0;4例行改良根治术，术后2例诊断为T2N1M0，2例诊断为 T1N1M0，均采用 TEC(多西他赛、表柔比星、环磷酰胺)方案化疗，多西他赛75 mg/m2、表柔比星 65 mg/m2、环磷酰胺 5 mg/m2，静脉注射，每21 d一次，共6次。

2.2 并发症

7例(2.4%，7/286)发生并发症。1例病灶距离皮肤太近，皮肤受真空负压吸引至刀槽内被误切，穿透皮肤，造成长约0.6 cm梭形皮肤缺损，无创可吸收缝线皮内缝合修补破口。2例出现较大血肿，B超探查出血量30～40 m l:1例合并高血压病，血肿直径2.1 cm，位于腺体的后方，术后次日B超见乳腺后间隙液性暗区增大，估计有活动性出血，局部切开行血肿清除止血后1周痊愈;1例经2次穿刺抽血加压包扎后恢复。4例小血肿，出血量＜10 ml，合并皮肤青紫，术后1个月自行吸收。无一例感染。

2.3 随访

286例随访3～24个月，平均10个月，其中随访＜6个月112例，6～12个月136例，＞1年38例:2例分别于术后6、10个月发现1～1.3 cm病灶4处，再次行乳腺微创旋切术，病理为纤维瘤;其余284例均无病灶残留;286例外观及切口均恢复良好，达到美容效果;6例乳腺癌随访2年无复发、转移及其他并发症。

3 讨论

传统的细针穿刺细胞学检查，操作简单，并发症少，费用低，穿刺点多，但所取组织量少，漏诊率高，且难以对细胞形态异常尚未达癌标准的病灶作出明确诊断;手术活检为目前诊断乳腺癌亚临床病灶的金标准，但仍有漏诊以及60%以上为良性病变;乳腺钼靶X线为先进的筛查设备，可发现难以扪及的病灶，但定位有一定的局限性，不适合乳房太小，且易漏诊近胸壁处的病灶。Mammotome是利用穿刺活检取材的原理设计出的高科技活检设备，由旋切刀及真空抽吸泵组成，在B超监控下完成。B超能检出0.3 cm以上的病灶，对隐匿性结节及钙化灶，病灶周围血流情况，诊断准确率达90%以上，从而使治疗彻底，微创美观。

3.1 Mammotome诊治特点

①定位准确，时间短，感染率极低:手术时进刀和病灶的显现及整个旋切过程均在B超直视监控下进行，精准定位旋切刀可依次穿刺多部位多个病灶全部切除。＜1 cm病灶只需旋切3～5次，用时20～50 s;＞1～3 cm可在2～6 min完成。传统手术切口大，长时间操作、缝合，增加了感染机会。本组无一例感染。②足量标本，确诊率高:大的块状病灶可任意切取其中心、边缘等不同部位的足量标本，＜3 cm的病灶可全部干净切除，避免了漏诊，达到治疗和获取高质量标本的目的。③安全、微创、美容:Mammotome独特的空心穿刺设计，只穿刺一次，避免重复穿刺所致的癌细胞脱落针道转移的风险。小切口一次进针反复旋切，准确切除病灶，极少对正常组织切取，出血极少。负压吸引装置及时吸除创面出血及积血，术后迅速病灶床压迫可有效止血，减少了血肿发生的风险。本组6例乳腺癌活检，术后整体标本病检，针道及其他部位均未见癌组织种植。仅2～3 mm的切口，且大部可在乳腺外侧的隐蔽处及乳晕外缘，美容效果好。

3.2 手术体会

新辅助化疗前，Mammotome先切取足量部分肿瘤组织，行快速冰冻或常规病检，确定病变性质，了解患者激素受体水平及HER－2状态［3］;进行部分癌基因等免疫组织化学指标测定。术后当日即可化疗，对术后个体化综合方案治疗的设计起到很好的指导作用。本组对6例可疑乳腺癌进行Mammotome活检，病理确诊乳腺癌后按TEC方案化疗2个周期，4例瘤体缩小约40%，腋窝淋巴结扪诊缩小，2例因病灶＜1 cm完全切除，化疗后腋窝淋巴结B超未探及转移，符合甘霖霖等［4］保乳术适应证，行保乳根治术，另4例行改良根治术。对晚期乳癌病人我们已常规行新辅助化疗前Mammotome活检。

一般认为Mammotome切除病灶大小直径在3 cm以下，因8 G穿刺针凹槽长度为2.4 cm，理论上只能切除≤2.4 cm的病灶。我们在实际操作中，随着技术及配合的娴熟，对直径＞2.4 cm的病灶，共切除86例(97处)，最大直径4.3 cm，避免了开放手术切口瘢痕大及乳房外形改变。技巧:与B超医师密切配合，清晰辨认病灶在显示屏上的部位，渐进式、适时进退针，让凹槽始终与病灶长轴平行，左右15°交替旋切，也可360°旋转旋切，类似“麦默通扇形推进法旋切术”［5］，蚕食式切吸干净。手术速度及能否干净切除，具有相当超声诊断与引导定位经验的B超医生配合至关重要［6］。

Mammotome活检术最常见的并发症为术后局部出血血肿，病灶越大出血机会越多，晚期乳腺癌因癌灶周围血管丰富，滋养血管增粗、增多，要取得足够的标本难免伤及血管。B超应尽量避开较大的血管;术后双手立即压迫10 min［7］是必要的。我们体会在麻药中加入0.004%的肾上腺素，常规浸润在针道及病灶周围，可有效收缩局部血管，术中出血明显减少;在退出穿刺针时，当离开病灶床立即将依据病灶大小制作好的加厚小纱布块，填压至病灶前皮肤凹陷处，加厚纱布块要刚好完全填压在凹陷处，再加填大纱布块，弹力绷带加压包扎，松紧度以不影响呼吸和舒适为度，48 h后松解换药观察，＞3 cm的病灶，应再适度填压24 h，1周内避免患侧上肢大幅度活动，这样可有效减少或避免血肿并发症。本组6例血肿均为开展手术初期，压迫不可靠所致，第150例手术后未再出现血肿等并发症。1例合并高血压病术前降压未到正常，术后出血较多，次日切开行血肿清除术，为术前准备不充分导致严重的并发症，应引以为戒。

Mammotome旋切术的适应证:乳腺良性肿瘤的切除;可疑病灶的切取活检;乳腺癌的病检生化特性确定。在技术熟练的前提下，可进一步拓宽病灶切除的范围，扩大适应证。本组4例7处腋下副乳腺均成功旋切切除，避免传统手术切口大，出血多，常规放引流管，术后瘢痕的缺陷。乳腺脓肿行Mammotome具有独到的优势，切口小，极少损伤正常腺体，可旋切抽吸出坏死组织及间隔，注水反复冲洗、吸引，退针后穿刺道置入引流管，保留了乳房外观的完整性。

本组4例腺病伴0.4～0.5 cm骨化，均在充分旋切干净骨性组织周围增生结节病灶后，使骨化组织裸留在腺体内，旋切刀无法吸出则在B超引导下，穿刺口直钳钳夹取出，术后病检均为良性骨化组织。

1 续哲莉，边学海.Mammotome微创旋切系统在乳腺外科中的应用.中国微创外科杂志，2005，5:754 －756.

2 范志民，王建东，主编.乳腺疾病微创诊断与治疗——麦默通临床实用手册.北京:人民军医出版社，2010.75－76.

3 张保宁.早期乳腺癌保留乳房手术的回顾与展望.中华乳腺病杂志(电子版)，2010，4(3):1 －3.

4 甘霖霖，郭文斌，张月秋.早期乳腺癌保乳手术52例分析.中国微创外科杂志，2006，6:669 －670.

5 高学忠，王西悦，张 荣，等.麦默通扇形推进法旋切较大良性乳腺肿块的可行性研究.中华乳腺病杂志(电子版)，2011，5(1):21－24.

6 洪中武，王 蓓，樊 静，等.超声引导下微创旋切术治疗乳腺良性肿瘤.中国微创外科杂志，2007，7:350－353.

7 司徒红林，陈前军，张建兴，等.手持式Mammotome系统在乳腺微创外科中的应用.中国微创外科杂志，2005，5:757－758.

(责任编辑:李贺琼)

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2011－05－23)

2012－04－09)

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