肺结核咯血的发病机制及治疗

周辛姝

（沈阳航空航天大学门诊部，辽宁 沈阳 110036）

咯血是喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。少则痰中带血，多则大量咯血。咯血诊断最重要是确定咯血的速度，咯血量速度的界定一般根据24h内咯血量，每24h咯血少于100mL为小量；每24h咯血100～500mL为中等量咯血；每24h咯血500mL以上或一次咯血100～500mL为大量。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核[1]。约有25%的结核病患者在其病程中会发生咯血[2]。

1 肺结核咯血的原因及机制

1.1 肺结核及其继发感染的细菌毒素以及大量致敏物质使肺部局部出现炎性反应致肺毛细血管通透性增加，引起血细胞外渗入肺泡。

1.2 结核病变进展或发生干酪坏死造成病变组织坏死溶解而蚀破血管。

1.3 肺的正常结构被结核病变破坏，诱发支气管扩张的发生，并伴发支气管循环血管的扭曲扩张，侧支循环增加，致使支气管和肺循环之间吻合增多，支气管壁黏膜破坏、糜烂、溃疡、肉芽组织毛细血管破坏出血。

1.4 空洞型肺结核患者，其内动脉瘤破裂，可造成中等量以上或致死性大咯血。

1.5 气管、支气管及肺部病变空洞内的游离钙石，刺破支气管壁或空洞壁血管。

1.6 见于患者自身凝血机制缺陷，或因药物治疗如氨硫脲引起血小板减少，或因合并肝功能障碍抑制肝脏生成凝血酶原。

2 治 疗

2.1 治疗原则

首先及时制止出血；保持气道通畅，防止气道阻塞，维持患者生命功能，其次运用抗结核化疗方案，坚持早期、联合、规律、全程、足量的原则，力争使肺结核得到治愈，防止复发，避免咯血。

2.2 一般治疗

①卧床休息镇静及对症处理：小量咯血无需特殊处理，仅需休息，适当减少活动量，对症治疗。中量以上咯血需绝对卧床休息，如果能够确定为何侧出血，则应向患侧卧位，避免血液溢入健侧肺。如有紧张不安，需给予安慰和心理疏导，必要时可给予少量镇静剂，如安定、鲁米那、奋乃静等。但心衰和全身衰竭患者禁用。对剧烈咳嗽不利病灶修复止血者，可适当给予镇咳药，如可待因、克咳敏，但对年老体弱及大咯血者应慎用镇静剂和镇咳药。②加强护理，密切观察患者。大、中量咯血者，应定期监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等重要生命体征，注意早期窒息迹象，做好抢救准备。

2.3 药物治疗

2.3.1 一般止血药

①维生素K：能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K110mg肌内注射或缓慢静脉注射1～2次/日，或维生素K44～8mg，2～3次/日，肌内注射或口服。②酚磺乙胺（止血敏）：能使血小板数量增加，并增强血小板的凝集和黏附力，促进凝血活性物质的释放，还可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，减少血液渗出，从而产生止血作用。用法0.25～0.75g肌内注射或静脉注射，2～3次/日；或1～2g加入5%～10%葡萄糖500mL静脉滴注，每日1次；或0.5～1.0g 2次/日口服。③6-氨基乙酸（EACA）：能抑制纤维蛋白溶解酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。用法4～6g加入5%葡萄糖液250mL静脉滴注，每日1～2次。④止血芳酸（氨甲苯酸、PAMBA）：有很强的抗纤维蛋白溶解作用，0.1～0.2g加入25%葡萄糖液20～40mL中静脉注射2～3次/日或0.3～0.6g加入5%～10%葡萄糖液500mL中静脉滴注1～2次/日。⑤巴曲酶（立止血）：具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用。其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。其类凝血激酶样作用可加速凝血酶的生成，促进凝血过程。成人1KU第1天静脉注射，第2、3天1KU肌内注射各1次。⑥云南白药：对肺结核小量咯血有一定作用0.3～0.5g口服3次/日。

2.3.2 缩血管药物

垂体后叶素内含催产素及加压素，后者能直接收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，可降低肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成而止血。一般以5～10U垂体后叶素，加25%葡萄糖液20～40mL，缓慢静脉注射（10～20min）。因半衰期短需持续滴注维持止血效果，2～6h后可重复静脉注射，或继以10～20U加入葡萄糖液250～500mL中静脉滴注。由于垂体后叶素收缩冠状动脉、子宫及肠管平滑肌，因此对高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、肠结核及孕妇均禁用，注射过快可有恶心、面色苍白、心悸出汗、腹痛、便意等。

2.3.3 血管扩张剂

①酚妥拉明：为α-受体阻滞剂，通过直接扩张血管，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低从而减轻出血。有报道酚妥拉明与立止血联合应用可产生协同作用，不良反应少，总有效率94.6%[3]。可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL中静脉滴注，每日1次，可连用5～7d。②硝酸甘油：松弛血管平滑肌，扩张外周静脉，使回心血量减少，肺循环血量减少而达到止血目的。有报道硝酸甘油和垂体后叶素联合应用总有效率93.3%[4]。可用5～10mg加入5%～10%葡萄糖液250～500mL中静脉滴注，滴速20～30滴/min，每日1次，连用3d。③M受体阻滞剂：阻滞神经节后末梢释放乙酰胆碱，解除平滑肌痉挛，使腹腔脏器贮血量增加，并使四肢血管偏于扩张，从而使淤积在肺部的血液流至四肢及其它部位，因此降低肺血管压力达到止血目的。阿托品1mg或山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射、皮下注射1次/6～8h。④普鲁卡因：能抑制血管运动神经中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，减少肺循环血量和降低肺循环的压力而达到止血效果。普鲁卡因联合三七粉[5]用法：普鲁卡因（皮试阴性）160mg加入10%葡萄糖250mL中以20～40滴/分静脉滴注维持。三七粉（云南产），2.0g温水吞服，3次/日，疗程均为3～7d，总有效率为94.4%。

2.3.4 糖皮质激素治疗

肾上腺糖皮质激素能抑制炎症反应、稳定细胞膜、降低体内肝素水平。如经上述治疗效果不佳时，可选泼尼松30mg/d，或静脉注射氢化可的松100～300mg/d，见效后减量，使用时间不宜超过2周。

2.4 经纤维支气管镜止血

尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险，但临床资料表明，该法仍不失为有效的止血措施[6]。咯血期间及早行纤维支气管镜检查不仅能确诊出血部位，而且可以用硬质气管镜和纤维支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出行镜下止血。

2.5 支气管动脉栓塞治疗

通过选择性支气管动脉造影首先确定出血的血管。通过向出血部位的供应血管局部注入聚乙烯醇泡沫、异丁基-2-氰基丙烯酸盐或可吸收的明胶海绵等颗粒来进行栓塞止血。支气管肺动脉栓塞的并发症主要包括血管穿孔、内膜撕裂、胸痛、发热、全身其他部位栓塞及神经系统并发症，另外栓塞本身也可引起咯血。如果发现脊髓前动脉自支气管动脉发出，则不能进行栓塞治疗，因可能导致脊髓梗死而致截瘫。

2.6 外科手术治疗

一般仅在支气管动脉栓塞治疗不能进行或可能无效时才考虑外科手术切除。对于呼吸功能储备不足、两肺广泛弥漫性病变、凝血功能障碍、全身情况差不能耐受手术者，不适合外科手术治疗。

2.7 肺萎陷疗法

经各种治疗，咯血仍不能控制者，外科手术禁忌或无法进行，可考虑进行肺萎陷疗法。若出血部位名确，可采用人工气胸法，若出血部位未明或出血来自下肺者，可用人工气腹疗法。膈肌及胸膜粘连、严重心肺功能不全则不宜采用此法。

[1]陈文彬.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2006:27-29.

[2]俞森洋.呼吸危重病学(下)[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008.

[3]王红兰.酚妥拉明联合立止血治疗大咯血74例疗效[J].临床肺科杂志,2008,13(5):657- 658.

[4]叶新水.硝酸甘油垂体后叶素治疗肺结核大咯血[J].医药论坛杂志,2004,25(2):46.

[5]孙镐.普鲁卡因联合三七粉治疗肺结核咯血34例临床观察[J].中华现代临床医学杂志,2004,2(5A):634.

[6]金光发,钱桂生,刘同刚,等.支气管镜检查在老年咯血患者诊断中的作用[J].中国急救医学,2005,25(7):486-488.