腋下小切口在胸外科手术中的应用

袁风林

（漯河医学高等专科学校心胸外科，河南 漯河 462000）

近几年来，随着现代微创技术及胸外科手术的不断进步，各种小切口在胸外科手术中逐渐得到广泛应用。传统胸外科手术，多采用前外侧或后外侧切口，具有术野开阔、暴露良好、操作方便、适应性广的优点，适用于各种类型胸外科手术。但由于传统胸外科切口在胸壁的侧后方，长度较长，至少需切断2～3层胸壁肌肉，具有切口长、创伤大、出血多、术后较疼痛、恢复慢等缺点，患侧上肢功能也会受到不同程度影响，严重影响了患者术后生活质量[1,2]。微创手术是一种具有微小创伤的手术操作方式，包括各种小切口胸外科手术和胸腔镜手术。腋下小切口通过肌肉间隙或沿肌纤维方向分离开肌肉，不切除肋骨而经肋骨间入胸，是保留肌肉剖胸切口的一种微创手术。笔者所在医院2007年1月至2010年8月行腋下小切口胸外科手术50例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2007年1月至2010年8月，笔者所在医院对50例患者行腋下小切口手术治疗。其中男28例，女22例，年龄15～68岁，平均（32.4±12.5）岁。其中肺大疱破裂致自发性气胸20例；食道癌根治3例；开胸探查10例；肺癌17例，其中行肺叶切除15例（包括左上肺3例，左下肺4例，右上肺4例，右下肺2例，右中肺2例），全肺切除2例（左肺1例，右肺1例）。

1.2 方法

1.2.1 腋下切口选择

取腋下小切口长度为9～13cm，平均（11.5±1.8）cm。术前一般需根据CT所提供的资料，决定进胸的肋间及切口位置。上中肺叶或全肺切除一般取患侧第4、5肋间切口，下肺或食道癌切除取患侧第6肋间切口。

1.2.2 手术操作

①患者体位：取标准健侧卧位，腋下垫枕，以增大手术侧肋间隙。食管癌手术因常规行左侧开胸颈部吻合，一般取仰卧位。术侧躯体垫高，患肢外展固定，术侧上肢上举悬吊在麻醉架上。②麻醉：为使术侧肺尽量萎陷，全部采用双腔管单肺通气的复合麻醉。③切口：切口取腋下背阔肌前缘，斜行向下止于腋前线处，根据胸内探察的情况，部分可延长至腋前线与乳中线之间,沿拟进胸的肋间隙方向做斜行切口。皮下组织不游离太多，依次切开皮肤、皮下组织，显露背阔肌前缘及前锯肌。在背阔肌前缘与胸大肌之间继续切开，将前锯肌纤维钝性分离，显露拟切的肋间肌。沿肋间隙下一肋的上缘切开肋间肌，并直达胸外筋膜。④开胸：切开胸外筋膜进胸，小号开胸，放入大小合适的撑开器撑开肋骨,逐步撑开切口至胸内显露基本满意为止。若显露不佳，可单肺通气、延长切口或截取肋骨前端。术中必要时可适当摇高手术床或调整手术床的倾斜角度以使胸内手术器官处于最佳视野和最佳操作部位。

1.2.3 胸腔内操作

①常规行病变肺叶及肺门隆突和气管旁淋巴结清扫术。进行肺叶切除时切口应满足术者能单手进入胸腔内，以便控制突如其来的大出血，必要时可借助胸腔镜器械完成胸内难以显露部位的止血操作。②病变孤立的肺大疱，可将其切除并褥式缝扎基底部正常肺组织。③进行食管手术时可根据需要在切口上一肋或下一肋的前端切开以扩大切口、便于操作，一般采用病变食管整段切除。全部患者均行颈部食管管状胃吻合，局部胃置引流。探查分离和切除以手术者单手和器械配合为主。

2 结 果

患者开胸时间8～16 min，平均（13.5±3.1）min；关胸时间12～25 min , 平均（18.3±1.4）min；开胸过程中失血量20～35 mL，平均（25.7±6.8）mL；术后胸腔引流量250～600mL，平均（300.2±108.4）mL。

50例患者全部手术顺利，无其他并发症，均痊愈出院，术后住院时间7～12d，平均（9.2±1.5）d。其中1例为食管癌术后胸部切口感染，经连续换药2周后Ⅱ期缝合治愈，其余49例均无切口感染，切口均一期愈合；6例出现肺不张及胸腔积液，经咳痰雾化吸入及支气管镜吸痰后治愈；3例出现术后再出血，再次经原切口入路开胸止血后痊愈；1例肺癌术后病理报告支气管切缘有癌细胞，其余肺癌切除患者支气管切缘病理报告均无癌细胞残留。

大多数患者术后切口疼痛轻微，咳嗽有力，咳痰顺畅。有7例患者术后应用一般止痛剂，其余患者术后未采用任何镇痛剂。50例患者拔除胸腔引流管后均可早期下床活动, 上肢及肩关节活动无障碍。随访2～6个月，患者日常生活均正常，术后生活质量得到了提高。

3 讨 论

3.1 术中术后出血量

术中术后出血量的多少可反应手术创伤的程度，对患者生命体征是否稳定构成直接影响，也会影响患者的术后愈合。传统剖胸切口出血多的主要原因是切口大，开胸及关胸时间较长，创面暴露时间过长，术后存在肋骨断端和较大创面等易渗血因素[3]。而采用腋下小切口手术，背阔肌不受损伤，仅沿前锯肌纤维走行分开，故胸壁肌肉创伤小，出血少，不损伤胸外侧动静脉和胸背动静脉，开关胸时间较短；因创面小，故术后引流量也明显减少。

3.2 术后疼痛及肩关节功能状态

术后疼痛主要由于肋间神经皮支的横断、肋间神经的牵拉和损伤，以及由肌肉的切断和肋骨撑开所导致的创伤而引起。腋下小切口开胸肌肉损伤小，不切除肋骨，术后疼痛轻。因不须撑开肩胛骨，对肩带肌损伤较小，所以术后大多数患者肩关节活动正常。

3.3 腋下小切口优缺点

腋下小切口手术具有以下优点[4]：①切口小，长度一般为9～13cm，位于腋下，部位较前外侧切口隐蔽，利于美观，易于患者接受。②切口切断肌肉少，几乎不切断胸壁固有肌，不需切除肋骨，可避免肋间过度支撑导致的肋软骨及前肋变形，减轻术后伤口疼痛程度。③切口创伤小、出血量少、开关胸时间短，明显减少了机体创伤，保护组织功能，易于术后恢复。④较少或不用止痛剂，利于患者术后排痰及呼吸，明显减少围手术期并发症的发生率。⑤切口短且未切断多层肌肉及未作多层缝合，线头残留少，术后切口愈合较快。⑥侧卧位可减轻前外侧手术时上肢悬吊造成的上肢不适，且术中对背阔肌无损伤，不需撑开肩胛骨，因此术后恢复快，患者肩关节及上肢活动影响小，可早期下床活动。

虽具有以上诸多优点，但笔者认为目前腋下小切口仍不可能完全替代传统的手术入路，其主要缺点有：①对于肺门较深、胸腔广泛粘连、不明原因大出血或操作困难等情况时应果断扩大切口。②腋下小切口显露视野偏小，操作空间有限，开展小切口手术初期胸内操作速度明显减慢，时间往往超过常规切口手术。③术前必须准确标定拟进胸的肋间隙，否则切口偏高或偏低对术野显露和手术操作均会造成较大影响。④对外科医生技术要求较高，须有熟练的手术技巧和较强的应变能力。同时随着胸腔镜技术的成熟，绝大部分操作将在胸腔镜下或辅助完成，这也给医务工作者提出了更高要求[5]。

3.4 小切口手术注意事项

应用小切口手术需注意以下几点[6]：①适用于胸膜、肺组织活检及多种肺外科手术，特别是肺大疱切除、肺裂伤修补、各类肺叶及全肺切除等操作相对简单的手术。在单肺通气的条件下对胸内无严重粘连的肺癌根治及全肺切除均可顺利完成操作。但若存在胸膜的广泛粘连、肿瘤较大、术野显露差、术中操作不慎引起大出血等情况时，应果断延长切口，改善术野显露，以利于操作。②腋下第6肋间小切口附加左颈部切口，适用于食管癌根治颈部消化道重建术。但当食管癌有明显外侵以及局部淋巴结转移，需直视解剖肿瘤及转移淋巴结时，小切口术野会严重影响操作，应立即扩大手术切口[7]。③用胸部撑开器撑开切口时要轻柔、缓慢，切忌贪快、粗暴，以免肋骨断裂造成不整齐骨端刺破肺叶。④麻醉时应尽可能选择双腔管插管，以利于术野显露，减少术中操作对呼吸的影响。⑤小切口创伤小，较后外侧切口更适合于身体耐受性差、年老体弱的患者。可用于大部分的肺切除术，但不能完全取代后外侧切口，对于胸膜完全闭锁粘连、肿瘤累及胸壁者仍建议选择后外侧切口。总之，须依据术者手术熟练程度及患者病情特点选择切口方式，不应勉强。

和传统剖胸切口[6]相比, 腋下小切口具有术后疼痛轻、切口小、隐蔽性好、胸壁肌肉保留完整、对肩部运动影响小等优点。随着微创技术的不断发展及患者对术后生活质量要求的不断提高，手术除了要达到现代胸外科所要求的各项技术指标外，还要尽可能减轻手术给患者所造成的创伤，以利于患者恢复，提高术后生活质量。腋下小切口的临床应用，能够极大程度地减少创伤，避免传统手术的缺陷，替代大部分传统的开胸手术[7]，提高患者的术后生活质量，值得在临床上推广应用。

[1]田振伟.腋下小切口在心胸外科手术中的应用体会(附26例报告)[J].现代肿瘤学,2004,4(12):190-191.

[2]李寿勖,顾恺时.心胸外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1993:97-99.

[3]袁前超,胡红兵,张斌,等.胸部微创术方法研究[J].医药论坛杂志,2004,25(1):12-13.

[4]贺榜福.腋下小切口在原发性肺癌手术中的应用[J].临床肿瘤学杂志,2004,9(4):388-390.

[5]冀绪广,杨立峰,辛明东,等.小切口开胸手术在胸外科的应用[J].中国厂矿医学,2003,16(6):473.

[6]应朝辉,隗玉川,王艳俊.腋下小切口开胸手术的临床应用54例[J].中外健康文摘,2011,8(8):212.

[7]张卫星,艾正华,杨杨,等.微创腋下切口在胸外科的应用[J].中国现代医学杂志,2006,16(13):2011-2012.